Reação Adversa a Medicamento no Idoso – Eventos Mais Importantes Não Estão Previstos nos Critérios de Beers

Ann Intern Med. 2007;147:755-765

O CONTEXTO

Reação adversa a medicamento (RAM) é definida pela OMS como “qualquer resposta a um medicamento que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos”. Pacientes idosos, especialmente os muito idosos e frágeis, apresentam um risco aumentado de RAM, que pode ser atribuído a algumas particularidades farmacodinâmicas, reservas funcionais limitadas e ao uso freqüente de múltiplas drogas com potencial de interação.

O geriatra tem como um dos objetivos fundamentais de sua prática conhecer as principais peculiaridades da prescrição de fármacos em idosos com objetivo de evitar as reações adversas. Médicos sem familiaridade ou preparo especial para o atendimento do idoso em geral têm consciência das necessidades especiais relativas à prescrição de fármacos em idosos, mas encontram grande dificuldade em realizar prescrições adequadas para essa população.

Os critérios de Beers consistem de uma lista consensual de fármacos potencialmente inapropriados para uso em idosos. Os critérios foram publicados inicialmente em 1991 com a função avaliar qualidade e segurança de prescrição em idosos institucionalizados. A lista foi atualizada em 2003 e tem sido utilizada em contextos clínicos variados para avaliação da qualidade de prescrição. Muitas vezes é utilizada ainda como diretriz de prescrição, servindo como uma lista de referência com drogas a serem evitadas em idosos.

A prescrição de medicações consideradas inadequadas segundo os critérios de Beers tem sido associada, em diversos estudos, a um maior custo e pior qualidade de cuidado. No entanto, não existem boas evidências que demonstrem o impacto populacional da prescrição dessas drogas, nem uma comparação direta entre a freqüência das RAM causadas por drogas presentes nos critérios de Beers com relação a drogas que não constam nessa lista.

O ESTUDO

Dados sobre atendimentos em unidades de emergência de 58 hospitais americanos foram obtidos a partir de um sistema vigilância de reações adversas a medicamentos – o National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISS-CADES) System. Nos centros participantes, funcionários treinados revisam os prontuários de todos atendimentos de emergência para identificar RAM. A droga implicada, as características do evento e suas circunstâncias são descritas.

As estimativas de prescrição de drogas foram obtidas a partir de dados de dois sistemas: (1) National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), que identifica prescrições de 3000 consultórios médicos e (2) National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), que identifica prescrições de 500 hospitais.

Foram incluídas no estudo RAM em pacientes com mais de 65 anos atendidos em unidades de emergência nos anos de 2004 e 2005. Os dados de freqüência de prescrição foram obtidos em 2004. Para estimar o risco relativo de efeitos adversos de cada droga, o número de atendimentos por RAM foi dividido pelo número estimado de prescrições da droga correspondente.

Em um período de 2 anos, 4492 RAM foram identificadas. Em apenas 3.6% dos casos a droga identificada como responsável pela reação pertencia à lista das medicações sempre potencialmente inapropriadas pelos critérios de Beers. Em 5,2% dos casos a droga identificada estava listada como potencialmente inapropriada em algumas situações nos critérios de Beers. Das 14 drogas implicadas com maior freqüência em RAM, apenas a digoxina está incluída nos critérios de Beers. Das 10 principais drogas implicadas em RAM, nove podem ser agrupadas em três classes: (1) anticoagulantes e antiagregantes (varfarina, AAS e clopidrogrel), (2) hipoglicemiantes (insulina, metformina, glibenclamida e glipizida) e agentes com janela terapêutica estreita (fenitoina e digoxina). Juntas, essas nove drogas foram responsáveis por 47,5% das reações identificadas, apesar de terem sido prescritas em apenas 9,4% das consultas.

O risco estimado para as três principais drogas implicadas em RAM (varfarina, insulina e digoxina) foi de 206 eventos por 100.000 prescrições, consideravelmente maior do que o daquelas drogas listadas como sempre potencialmente inapropriadas pelos critérios de Beers (5,6 eventos por 100.000 prescrições).

AS IMPLICACÕES PRÁTICAS

As medicações implicadas em RAM com maior freqüência (varfarina, insulina e digoxina) são essenciais no manejo clinico de condições comuns em idosos e não podem ser classificadas como “inapropriadas”. No entanto, o fato de considerarmos que os benefícios da anticoagulação ou da insulinoterapia superam os riscos, não significa que devemos considerar aceitável um grande número de atendimentos de emergência por hemorragia e hipoglicemia.

Os achados do estudo nos permitem supor que a melhora na qualidade de prescrição de algumas drogas de uso comum, assim como uma monitorização mais adequada no curso do tratamento, pode ter um impacto importante na redução de RAM, potencialmente maior do que uma redução na quantidade de prescrições de drogas consideradas inadequadas pelos critérios de Beers.

Os critérios de Beers continuam a ser uma ferramenta simples para avaliar qualidade de prescrição para idosos e podem ser utilizados, especialmente por médicos não familiarizados com o atendimento do idoso, como uma lista de drogas que devem ser evitadas. Mas essa lista não deve, de forma alguma, constituir-se num “Index Prohibitorum”, já que inclui medicações importantes (antiinflamatórios, fluoxetina, doxazosina, amiodarona, amitriptilina), das quais não se pode abrir mão em algumas situações clínicas.

Um recurso interessante, que surge como alternativa cada vez mais importante nesse contexto é o Assessing Care Of Vulnerable Elders (ACOVE), que inclui recomendações consensuais sobre como usar determinadas drogas em idosos vulneráveis e sugere padrões de monitorização e reavaliação. Ao contrário dos critérios de Beers, os critérios do ACOVE parecem vir ao encontro dos achados desse estudo.

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4 Respostas

  1. Fundamental a ênfase no fato de que aquelas medicações que demonstraram maior potencial de provocarem efeitos colaterais significativos devem ser incluídas numa lista de medicamentos a SEREM UTILIZADOS COM CUIDADO ESPECIAL, ou seja, PODEM ser utilizados desde que o sejam com cuidadoso monitoramento. Seria interesante revisar um trabalho desenvolvido no SGHC : Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. .Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause.Drugs Aging. 2005;22(9):767-77.

  2. Os critérios de Beers chamam a atenção para o uso de drogas que necessitam de um cuidado especial nos idosos, não devem ser a primeira escolha, mas concordo que não são proibitivas.
    Lembrar que qualidade na prescrição depende do conhecimento da farmacodinâmica/cinética da droga, mas também das características do paciente idoso que inclui suas comorbidades, drogas que utiliza e interações, lembrar que o clearance renal do idoso pode ser menor, apesar de uma creatinina aparentemente normal, há diminuição do metabolismo hepático (considerar na prescrição da warfarina), ter um cuidado maior nos idosos frágeis. Não há “receita de bolo” mas bom senso e conhecimento.

  3. O estudo de Budnitz et al. é de grande valor, tanto pela relevância do tema quanto pela qualidade metodológica. Na verdade seu “charme” reside no aparente paradoxo que se nos apresenta ao contrapor os dados “da vida real” contra o que seria esperado se confiássemos nos critèrios de Beers como excelentes preditores de iatrogenias. Com efeito, todos nós sabemos que reações adversas graves não são apanágio das drogas indexadas no Beers, mas estas, de certa forma, fazem por merecer sua proscrição, uma vez que em geral há alternativas mais seguras ao seu uso. Por outro lado, não dispomos de anticoagulantes eficazes que não anticoagulem, nem hipoglicemiantes que não baixem a glicemia. Portanto, seria absurdo indexar numa lista como a de Beers drogas com indicações claras e benefícios terapêuticos únicos, cujo risco asssocia-se ao exagero de seu efeito terapêutico, sobretudo quando tal efeito pode ser quantitativamente monitorizado (com glicemia, INR, etc.). Concluindo, os critérios de Beers têm seu valor, e considero desejável que os clínicos ao menos os conheçam, e não há porque se surpreender com os resultados do estudo em questão. Não obstante, concordo com o colega que o ACOVE atualmente apresenta-se como o estudo que melhor aborda o problema da orientação à prescrição geriátrica da maneira mais adequada.

  4. Muito boa a colocação do Sr Jose Renato.

    Só chamar a atenção p/ alguns estudos interessantes de um outro instrumento p/ avaliação de prescrição em idosos – STOPP – Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions – Reviews in Clinical Gerontology 2008 18; 65–76
    Comparação deste instrumento com os criterios de Beers – Age Ageing. 2008 Nov;37(6):673-9 e START – Screening tool to alert doctors to the right treatment – Age and Ageing 2007; 36: 632-638.

    Na minha opinião contemplam melhor nossa realidade na prescrição a pacientes idosos.

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