Artroplastia em Idosos com Osteoartrite Grave – Decisões, Recuperação e Desfechos

Hamel MB e cols - Beth Israel Deaconness Medical Center, Boston

Arch Intern Med 2008;168(13):1430-1440

 

OBJETIVOS: Avaliar desfechos clínicos e decisões relativas a artroplastia em idosos com osteoartrite grave de joelho e quadril.

DELINEAMENTO: Estudo de coorte prospectivo.

AMBIENTE: Ambulatorial com captação a partir de laudos radiográficos.

PARTICIPANTES: Idosos (n=174) de 65 anos ou mais (média 75,2) com radiografia revelando osteoartrite grave de joelho ou quadril, dor importante e limitação funcional há pelo menos 6 meses, sem controle adequado com tratamento clínico.

MEDIDAS: Os sintomas de dor, rigidez e limitação funcional foram avaliados através do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Uma medida geral da percepção de saúde física e mental foi obtida com o 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12).

RESULTADOS: Após 12 meses, 29% dos pacientes foram submetidos a artroplastia de joelho ou quadril. Em análise multivariada, apenas renda mais alta e menor preocupação com complicações cirúrgicas foram preditores independentes para uma maior probabilidade de artroplastia. Entre os 51 pacientes que realizaram artroplastia, 7 complicações foram observadas (16%) e não houve ocorrência de óbito. Relataram dor por mais de 4 semanas 38,3% dos pacientes. O tempo de recuperação médio foi de 7 dias para levantar da cadeira sem ajuda e ir ao banheiro, 49 dias para assumir atividades domésticas e 60 dias para fazer compras. As taxas de complicações e o tempo de recuperação não diferiram entre os pacientes mais jovens (65-74 anos) e idosos (≥ 75 anos). Ao final de 12 meses os pacientes submetidos a artroplastia apresentaram melhor escore no WOMAC (-24,2 vs -0,5 pontos; p<0,001), melhor escore no SF-12 (+9,6 vs +0,1; p<0,001), maior proporção de ganhos em atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) e menor proporção de perdas em AIVDs (p=0,02). Entre os pacientes submetidos à cirurgia, 98% relataram acreditar que acertaram na decisão de operar. Dos pacientes não submetidos a cirurgia, 45% relataram que nunca algum médico havia mencionado artroplastia como possibilidade terapêutica.

CONCLUSÕES: Pacientes idosos submetidos a artroplastia de joelho ou quadril tiveram uma recuperação relativamente lenta, mas com ótimos resultados em longo prazo. A taxa de complicações e o tempo de recuperação não foram maiores entre os mais idosos. Uma grande proporção dos pacientes não foi informada sobre essa opção terapêutica eficiente e segura.

Antipsicóticos em Pacientes com Doença de Alzheimer – Primeira Fase do Estudo CATIE-AD

Sultzer AD e cols – National Institute of Mental Health

Am J Psychiatry 2008;165:844-54

 

OBJETIVOS: Avaliar a efetividade dos antipsicóticos atípicos no controle de sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD).

DELINEAMENTO: Ensaio clínico duplo-cego randomizado.

AMBIENTE: Ambulatorial em 42 centros norte-americanos.

PARTICIPANTES: Pacientes com doença de Alzheimer provável (n=421) e SCPD definidos como: psicose, agitação ou agressividade de ocorrência feqüente.

INTERVENÇÃO: Um dos tratamentos foi administrado por até 12 semanas: olanzapina 2,5 ou 5mg, quetiapina 25 ou 50mg, risperidona 0,5 ou 1mg ou placebo. A interrupção era possível por falta de efetividade ou evento adverso.

MEDIDAS: Para avaliação dos SCPD foram aplicados o Neuropsychiatric Inventory (NPI) e a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). A impressão clínica geral foi avaliada através do Clinical Global Impression of Change (CGIC).

RESULTADOS: A duração média do tratamento foi de 7,1 semanas e o principal motivo para suspensão foi “eficácia insuficiente”. As doses médias utilizadas foram olanzapina 5,5mg/d, quetiapina 56,5mg/d e risperidona 1mg/d. Comparando-se os valores de base com os da última observação, houve melhora no NPI de pacientes que receberam olanzapina (-7,0 pontos) e risperidona (-11,6 pontos). Analisando sintomas individuais (BPRS), risperidona e olanzapina promoveram melhora de hostilidade, agressão, desconfiança e dificuldade de cooperação. Apenas risperidona promoveu melhora de sintomas psicóticos. Apenas pacientes que receberam risperidona apresentaram melhora clínica global (CGIC). Nenhum benefício em controle de sintomas foi observado com a quetiapina, apesar de o efeito sedativo ter sido detectado no estudo. Pacientes que receberam olanzapina apresentaram piora de funcionalidade e de sintomas depressivos avaliados pela BPRS.

CONCLUSÕES: Antipsicóticos atípicos são efetivos no controle de SCPD, particularmente naqueles com hostilidade, agressão, dificuldade de cooperação e psicose. A alta taxa de suspensão nas primeiras semanas indica expectativas acima do real benefício das drogas. Na comparação sem interferência da indústria farmacêutica, a risperidona mostrou o perfil mais favorável.

Eficácia dos Antidepressivos de Segunda Geração em Idosos

J. Craig Nelson e cols – University of California San Francisco

Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:558-567

 

OBJETIVOS: Avaliar a eficácia dos antidepressivos de segunda geração (não-tricíclicos) no tratamento da depressão maior em idosos.

DESENHO: Metanálise de dez ensaios clínicos randomizados.

PACIENTES: Apenas estudos realizados exclusivamente com idosos foram incluídos e a idade média variou de 68 a 80 anos. O escore de base na escala de Hamilton variou de 19 a 24, indicando gravidade moderada da depressão.

INTERVENÇÃO: As drogas administradas foram fluoxetina (n=3), paroxetina (n=3), escitalopram (n=2), sertralina (n=1), citalopram (n=1), venlafaxina (n=1), duloxetina (n=1) e bupropiona (n=1), todas comparadas a placebo. A duração dos estudos variou de 6 a 12 semanas.

MEDIDAS: Oito estudos utilizaram a Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) e dois utilizaram a Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Quando aplicadas em mais de um ponto, as medidas da última avaliação foram utilizadas.

DESFECHOS: Resposta e remissão foram os dois desfechos avaliados. Resposta foi definida como melhora ≥ 50% no escore do HAMD ou MADRS e a definição de remissão variou conforme o estudo.

RESULTADOS: Obtiveram resposta 44,4% dos pacientes que receberam antidepressivo e 34,7% dos que receberam placebo, com OR de 1,4 (IC95% 1,24-1,57) e NNT=13. A remissão foi obtida em 32,6% dos pacientes que receberam antidepressivo e 26,5% dos que receberam placebo, com OR de 1,27 (IC95%1,12-1,44) e NNT=20. As taxas de resposta foram mais altas nos estudos mais longos, com OR=1,22 para 6-8 semanas e OR=1,73 para 10-12 semanas. A taxa de interrupção do tratamento por evento adverso foi de 12% nos pacientes que receberam antidepressivo e 7% nos pacientes que receberam placebo, com OR de 1,84 (IC95%1,51-2,24). Heterogeneidade de desfechos foi detectada, porém sem identificação das causas.

CONCLUSÕES: Antidepressivos de segunda geração são efetivos no tratamento da depressão maior em idosos, porém com magnitude de efeito pequena e variável. A duração do tratamento pode ter efeito importante na taxa de resposta, com aumento de efeito ao longo do tempo. A heterogeneidade sugere variabilidade de resposta interindividual. Os preditores de resposta devem ser identificados em estudos futuros.

Prescrição Apropriada para Pacientes com Demência Grave

Holmes HM e cols – PEACE Program – University of Chicago

J Am Geriatr Soc 2008 (online early)

 

OBJETIVOS: Desenvolver recomendações de prescrição para pacientes com demência grave e avaliar o uso de medicações inapropriadas nessa população.

DESENHO: As recomendações foram desenvolvidas por metodologia Delphy em três etapas. Cada participante é convidado a tomar decisões de forma cega para os outros. Na próxima etapa os resultados anteriores são expostos e é oferecida oportunidade de rever as decisões, no sentido de promover convergência de opiniões. Os dados de prescrição foram obtidos através de revisão de prontuário.

AMBIENTE: Três instituições de longa permanência.

PARTICIPANTES: Doze geriatras do corpo docente da Universidade de Chicago participaram do desenvolvimento do consenso. Trinta e quatro pacientes institucionalizados com demência grave (FAST ≥ 6E) e idade média de 83,8 anos tiveram suas prescrições avaliadas.

MEDIDAS: As medicações foram classificadas em quatro categorias: (1) nunca apropriadas, (2) raramente apropriadas, (3) apropriadas em algumas situações, (4) sempre apropriadas. A prescrição de 34 pacientes foi avaliada para classificação nessas categorias.

RESULTADOS: Consenso de classificação foi alcançado para 69 de 81 drogas. Entre as medicações nunca ou raramente apropriadas estão os hipolipemiantes, quimioterápicos citotóxicos, digoxina, antiarrítmicos, varfarina, heparina e bisfosfonados. Os pacientes avaliados usavam em média 6,5 drogas e 29% deles tomavam medicações nunca apropriadas para paciente com demência grave.

CONCLUSÕES: A polifarmácia e o uso de drogas desnecessárias nos pacientes com demência grave possivelmente resultam da ausência de diretrizes específicas para esse contexto. Esse estudo indica que o desenvolvimento de recomendações consensuais seria possível para a maioria das drogas avaliadas.

Tratamento da Disfagia Orofaríngea Após AVC

Foley N e cols – Lawson Health Research Institute, Canada

Age and Ageing 2008;37:258-264

 

OBJETIVO: Avaliar a eficácia de uma ampla gama de intervenções em pacientes com disfagia orofaríngea após AVC.

DESENHO: Revisão sistemática de 15 ensaios clínicos randomizados.

PACIENTES: As populações estudadas foram constituídas tipicamente por idosos (idade média de 67 a 86 anos) com AVC recente determinando disfagia diagnosticada por avaliação clínica ou videofluoroscopia.

INTERVENÇÃO: Quatro estudos avaliaram modificação de textura da dieta. Três estudos avaliaram administração de dieta por sonda nasogástrica versus gastrostomia. Dois estudos compararam atendimento regular a programas intensivos realizados por fonoaudiólogos (incluindo exercícios de deglutição, técnicas compensatórias e modificação de dieta). O restante dos estudos avaliou intervenções incomuns na prática clínica: estímulo térmico (n=2), estímulo olfatório (n=1), farmacoterapia com nifedipina (n=1), descontaminação do trato digestivo (n=1) e hidratação subcutânea (n=1).

DESFECHOS: A maior parte dos estudos apresentou como desfechos incidência de pneumonia e mortalidade.

RESULTADOS: O uso de sonda nasogástrica, apesar dos inconvenientes práticos, não parece estar associado a uma maior mortalidade ou incidência de pneumonia quando comparado a gastrostomia. Programas intensivos e multifacetados administrados por fonoaudiólogos reduzem a chance de pneumonia na fase aguda do AVC. O número restrito de estudos, geralmente com pequenas amostras e grande heterogeneidade de intervenções, impossibilita outras conclusões.

CONCLUSÕES: Grande parte das intervenções para disfagia após AVC são baseadas em conhecimentos fisiológicos e na experiência clínica. Não há evidência de efetividade para muitas intervenções atualmente utilizadas. A importância dessa condição clínica impõe a necessidade de estudos com qualidade para identificar as intervenções e estratégias mais efetivas.

Intervenções para Retardar a Institucionalização de Pacientes com Demência

Spijker A e cols – Radboud University, Nijmegen, Holanda

JAGS 2008;56:1116-1128

 

OBJETIVO: Avaliar a efetividade de intervenções não farmacológicas para retardar a institucionalização de pacientes com demência.

DESENHO: Revisão sistemática com metanálise de 13 estudos controlados.

AMBIENTE: A intervenção foi realizada em regime ambulatorial em 5 estudos, no domicílio em 4 estudos e durante internação hospitalar em 2 estudos. Os trabalhos foram conduzidos predominantemente na Europa (n=6) e EUA (n=4).

PARTICIPANTES: Os pacientes (n=9.043) viviam em comunidade e os cuidadores geralmente eram mulheres que realizavam a função informalmente.

INTERVENÇÃO: As intervenções em geral consistem de múltiplos componentes de suporte para o cuidador informal, com objetivo de prepará-lo técnica e emocionalmente para lidar com os principais problemas encontrados nesse contexto. O atendimento em geral é intensivo e ajustado para as necessidades de cada binômio paciente/cuidador.

DESFECHOS: Razão de probabilidade de institucionalização no período do estudo e tempo médio até institucionalização.

RESULTADOS: Pacientes no grupo intervenção tiveram probabilidade menor de institucionalização, com OR = 0,66 (IC95% 0,43-0,99). Selecionando apenas estudos com boa qualidade metodológica (n=6), o benefício da intervenção mantém significância estatística, com OR=0,60 (IC95% 0,43-0,85). O retardo na institucionalização no grupo submetido à intervenção foi estimado em 4,9 meses (p=0,04). Como características comuns das intervenções de maior benefício, destacam-se a valorização do envolvimento ativo dos participantes e a possibilidade de escolha entre diversas intervenções propostas.

CONCLUSÕES: Intervenções intensivas de suporte ao cuidador do paciente com demência diminuem a chance de institucionalização e promovem aumento do tempo de vida em comunidade.

Profilaxia para Depressão Após AVC

Robinson RG e cols – University of Iowa

JAMA 2008;299(20):2391-2400

 

OBJETIVOS: Determinar se a administração de escitalopram ou realização de psicoterapia diminui o número de episódios de depressão após um AVC.

DESENHO: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, sem participação da indústria farmacêutica.

AMBIENTE: Ambulatorial em três centros norte-americanos.

PARTICIPANTES: 176 pacientes entre 50 e 90 anos (média 64,2 anos) com AVC incidente há menos de 3 meses, sem depressão no momento da inclusão.

INTERVENÇÃO: Três grupos submetidos a um dos seguintes tratamentos por 12 meses: (1) escitalopram (10mg para pacientes <65 anos; 5mg para pacientes ³ 65 anos), (2) placebo ou (3) psicoterapia para resolução de problemas (18 sessões).

DESFECHOS: O desfecho primário foi definido como desenvolvimento de depressão maior ou menor nos 12 meses de seguimento.

MEDIDAS: Entrevista estruturada do DSM-IV, escala de Hamilton para depressão e ansiedade aplicados a cada 3 meses por examinadores cegos para o tratamento.

RESULTADOS: Em análise ajustada para história de transtorno de humor prévio, os participantes que receberam placebo apresentaram probabilidade maior de desenvolver depressão quando comparados àqueles que receberam escitalopram ou psicoterapia. NNT = 7,2 para escitalopram e 9,1 para psicoterapia. Na análise por intenção de tratamento conservadora (contando participantes perdidos como casos de depressão), o tratamento com escitalopram mantém significância estatística (HR 2,2; IC95% 1,2-3,9) e a psicoterapia perde significância (HR 1,1; IC95% 0,8-1,5). Não foram detectadas, entre os três grupos, diferenças nas taxas de hospitalização ou de eventos adversos.

CONCLUSÕES: Em pacientes com AVC há menos de 3 meses, a administração de escitalopram mostrou-se efetiva na prevenção de episódios depressivos ao longo de um ano.

Efeitos de Diferentes Classes de Anti-Hipertensivos em Adultos Jovens e Idosos

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration

BMJ 2008;336:1121-1123

 

OBJETIVOS: Comparar diferentes classes de anti-hipertensivos entre adultos jovens e idosos quanto à redução de eventos cardiovasculares.

DESENHO: Metanálise de 31 ensaios clínicos randomizados com no mínimo 1000 paciente-ano publicados entre 1995 e 2006. A análise foi realizada a partir de dados pré-estabelecidos fornecidos diretamente pelos autores de cada estudo.

AMBIENTE: Não descrito; supostamente ambulatorial na maioria dos estudos.

PARTICIPANTES: 190.606 pacientes que para análise foram divididos em < 65 anos (96.466) ou ³ 65 anos (94.140). A idade média do primeiro grupo foi 57 anos e do segundo grupo 72 anos.

INTERVENÇÃO: Os estudos selecionados compararam anti-hipertensivo versus placebo ou diferentes classes de anti-hipertensivos entre si.

DESFECHOS: O desfecho primário foi composto pelo número total de eventos cardiovasculares maiores (AVC, IAM e IC).

RESULTADOS: Para o desfecho primário, nos estudos que compararam tratamento com placebo, não foi observada diferença de redução de risco relativo entre os grupos classificados por idade. Em estudos que compararam diferentes classes de anti-hipertensivos não foi observada diferença de redução de risco relativo entre as diferentes faixas etárias. Análise utilizando idade como variável contínua e meta-regressão para avaliar redução de risco segundo unidades de pressão arterial diminuída também não revelaram diferença.

CONCLUSÕES: A redução de risco relativo conferida pelo uso de anti-hipertensivos não é menor em idosos quando comparada a adultos jovens. O maior risco absoluto de eventos cardiovasculares entre os idosos favorece o argumento de que idosos obtém maior benefício do tratamento. Ao contrário do que sugerem alguns autores, não há evidência de que determinada classe proporcione maior redução de eventos cardiovasculares em idosos. A escolha da droga deve ser baseada na avaliação de custos e tolerabilidade.

Efetividade dos Cuidados Paliativos Especializados

Zimmermann C e cols – University of Toronto

JAMA. 2008;299(14):1698-1709

 

OBJETIVOS: Determinar se os serviços especializados em cuidados paliativos atingem os objetivos aos quais se propõem e analisar a sua custo-efetividade.

DESENHO: Revisão sistemática de 22 ensaios clínicos.

AMBIENTE: Atendimento domiciliar (11/22), ambulatório (5/22), internação hospitalar (4/22). A maior parte dos estudos foi realizada nos EUA (16/22).

PARTICIPANTES: Metade dos estudos incluiu apenas pacientes com câncer (11/22) e muitos incluiram pacientes com câncer e outros diagnósticos (8/22).

INTERVENÇÃO: Na maioria dos estudos (12/22) a intervenção consistiu de atendimento especializado realizado por equipe multidisciplinar.

DESFECHOS E MEDIDAS: Os estudos selecionados avaliaram pelo menos um dos quatro desfechos: (1) qualidade de vida, (2) controle de sintomas, (3) satisfação com o atendimento e (4) custos.

RESULTADOS: Qualidade de Vida: De 13 estudos que avaliaram qualidade de vida, apenas 4 apontaram benefício no grupo intervenção. Controle de Sintomas: Quatorze estudos avaliaram o efeito da intervenção em sintomas específicos. Em apenas um estudo a intervenção diminuiu a intensidade dos sintomas e em três estudos diminuiu o desconforto provocado pelos sintomas. Satisfação com o Atendimento: Em 7 de 10 estudos o nível de satisfação do cuidador com o atendimento foi maior no grupo intervenção, mas apenas 4 de 10 estudos observaram maior nível de satisfação do paciente. Custos: O custo do programa foi avaliado em 7 estudos, dos quais apenas um encontrou diferença entre os dois grupos. Em geral observa-se um aumento de gastos com o programa específico, que acaba sendo neutralizado pela economia com internações.

CONCLUSÕES: As evidências de benefício são consistentes apenas quanto à satisfação do cuidador. Os resultados relativos a qualidade de vida, controle de sintomas, satisfação do paciente e custo são conflitantes ou neutros.

Uso de Oxibutinina em Idosas com Défict Cognitivo

Lackner T.E. e cols – University of Minnesota, Minneapolis

JAGS 2008;56(5):862-870

OBJETIVO: Determinar os efeitos cognitivos e a tolerabilidade da oxibutinina de liberação lenta em idosas com déficit cognitivo.

DESENHO: Ensaio clínico duplo-cego randomizado.

AMBIENTE: Vinte instituições de longa permanência.

PARTICIPANTES: Cinqüenta mulheres ³ 65 anos com incontinência urinária de urgência e déficit cognitivo.

INTERVENÇÃO: Oxibutinina de liberação lenta 5mg 1x/dia ou placebo por 4 semanas.

MEDIDAS: Incidência de delirium utilizando o Confusion Assessment Method (CAM), cognição nos dias 1, 3, 7, 14, 21 e 28 utilizando o Mini-Mental State Examination (MMSE) e a Severe Impairment Battery (SIB), nível de agitação utilizando a Brief Agitation Rating Scale, eventos adversos, taxa de suspensão do tratamento, incidência de quedas e atividade anticolinérgica sérica.

RESULTADOS: A idade média das participantes foi de 88,6 anos (± 6,2) e o escore médio no MMSE foi 14.5 (±4,3). Noventa e seis por cento das pacientes que receberam oxibutinina (n=26) e 92% das pacientes que receberam placebo (n=24) completaram o tratamento (P=.50). As diferenças de alteração do CAM comparativamente aos valores de base foram equivalentes em todos os pontos entre os grupos oxibutinina e placebo. Nenhum episódio de delirium foi registrado nos dois grupos. Uma paciente recebendo oxibutinina foi retirada do estudo por retenção urinária, que resolveu sem necessidade de tratamento. Eventos adversos leves ocorreram em 38,5% dos participantes do grupo oxibutinina e 37,5% no grupo placebo (P=.94).

CONCLUSÕES: O tratamento de curto prazo utilizando oxibutinina de liberação lenta 5mg/dia mostrou-se seguro e bem tolerado, sem ocorrência de delirium, em idosas institucionalizadas com demência. Estudos futuros deverão avaliar os efeitos de diferentes dosagens e o tratamento de longo prazo.