Betacaroteno na Prevenção de Declínio Cognitivo – Achados Positivos de um Ensaio Clínico com Seguimento Prolongado

Arch Intern Med 2007;1679(20):2184-2190

O CONTEXTO

O estresse oxidativo está associado ao processo fisiopatológico de algumas doenças neurodegenerativas. A peroxidação lipídica excessiva provoca degeneração e morte neuronal. Acredita-se ainda que os radicais livres possam atuar na transformação de proteína beta-amilóide em placas neuríticas.

Alguns estudos observacionais sugerem que dietas ricas em antioxidantes e o uso de suplementos antioxidantes, incluindo o betacaroteno, estão associados a um menor risco de doença de Alzheimer e outras formas de declínio cognitivo.

No Alzheimer’s Disease Cooperative Study, um ensaio clínico randomizado publicado em 1997, a administração de vitamina E a pacientes com Alzheimer em fase moderada retardou a evolução da doença e o aparecimento de alguns desfechos adversos. No entanto, nenhum dos outros quatro ensaios clínicos publicados subseqüentemente observou qualquer benefício cognitivo conferido pela administração dos antioxidantes.

Os defensores da chamada neuroproteção dos agentes antioxidantes geralmente argumentam que o processo oxidativo é cumulativo e de longo prazo. Assim, o benefício dos antioxidantes poderia ser notado apenas após vários anos de uso, talvez décadas. O ensaio clínico com seguimento mais prolongado até o momento foi o Women’s Health Study (9,6 anos).

 

O ESTUDO

O artigo aqui proposto como objeto de análise é uma das mais de duzentas publicações do Physicians’ Health Study, um grande ensaio clínico que incluiu quase trinta mil médicos americanos desde 1982. De forma randomizada, os participantes recebem uma das várias combinações de multivitamínico, antioxidantes, AAS e placebo.

O estudo em questão tem um desenho atípico – é composto de duas fases com métodos e objetivos diferentes. A primeira fase (Physicians’ Health Study I) incluiu 4053 homens que receberam placebo ou betacaroteno 50mg em dias alternados. Teve como objetivo principal avaliar o efeito do betacaroteno na incidência de câncer e doenças cardiovasculares. Nessa fase não foi realizada qualquer avaliação cognitiva. A segunda fase (Physicians’Health Study II) incluiu avaliação cognitiva. Os participantes da primeira fase retornaram ao seu tratamento original, ainda de forma cega, e 1904 novos participantes foram incluídos. A avaliação cognitiva foi realizada inteiramente por telefone e consistiu do Telephone Interview for Cognitive Status (versão telefônica do MEEM), testes de memória verbal com evocação tardia e fluência verbal. Como a pontuação não é equivalente ou comparável entre os diversos testes, um escore global foi obtido a partir da média dos z-scores de cada teste.

Os participantes incluídos na segunda fase tiveram seguimento de 1 ano e idade média de 73 anos ao fim do estudo. Nesses sujeitos a administração de betacaroteno não conferiu qualquer benefício. Entre aqueles que participaram desde a primeira fase, o tempo de seguimento médio foi de 18 anos e a idade média ao fim do estudo foi de 71 anos. Nesse grupo com seguimento mais longo, aqueles que receberam betacaroteno apresentaram um escore cognitivo global maior do que os que receberam placebo, com diferença no z-score de 0,047 (IC 95% 0,00-0,09; p = 0,03).

Vale ressaltar que a avaliação cognitiva foi realizada apenas na segunda fase e que não temos os dados de cognição do início do estudo. Ao concluir que a administração de betacaroteno trouxe benefício, estamos supondo que os grupos tratamento e placebo tinham cognição igual no início do estudo – o que realmente é muito provável, por tratar-se de um estudo grande e com boa randomização.

AS IMPLICAÇÕES PRÁTICAS

Qual é o significado clínico de uma diferença de 0,047 na média dos z-scores de testes cognitivos? Devemos recomendar a ingestão betacaroteno? As respostas para essas perguntas certamente não estão nesse estudo e nem estamos próximos de respondê-las. A importância desses achados consiste em demonstrar o efeito neuroprotetor de um suplemento antioxidante, constatado apenas em um seguimento de longo prazo, consideravelmente mais longo do que o dos estudos anteriores. Os resultados reacendem e dão novas perspectivas para as pesquisas nessa área.

 

 

3 Respostas

  1. Por enquanto apenas podemos orientar aos nossos pacientes uma dieta rica em frutas, vegetais, fibras, ingestão adequada de líquidos, estimular atividade física, atividades sociais, de lazer e de estímulo intelectual.

  2. O UpTo Date 2008 aconselha o uso de vitamina E para pacientes com DA e sem risco cardiovascular aumentado. Concordo que os antioxidantes merecem mais estudos, porém acho que a análise crítica deve ser semelhante com os anticolinesterásicos e a memantina, pois os trabalhos também mostram resultados modestos:
    -O AD2000 Lancet 2004;363:2105 , único estudo não financiado pela indústria farmaceutica, não conseguiu demonstrar benefício do donepezil em relação a tempo de institucionalização e progressão da doença,apenas melhora de 0,8 no MMSE. O que significa? Sei que não é o melhor parametro,mas…
    -Outro estudo da Alzheimer Dis Assoc Disord, vol 21, nº 2, abril-junho 2007 não conseguiu demonstrar benefício da memantina comparado a placebo durante 24 semanas tratamento,usando escalas como SIB,NPI,ADCS-ADL.
    -Em relação as alterações comportamentais os anticolinesterásicos demonstraram melhora de 1,72-2,44 pontos no NPI, uma escala que pontua 1-144. O que significa isto?
    Não estou querendo defender as vitaminas, apenas analisar com as mesmas críticas os ChEI e a memantina. A indústria farmaceutica tem mais interesses nestes últimos, pois acho que as vitaminas não tem patente e são mais baratas, isso talvez justifique número pobre de trabalhos.
    Sabemos que 20% dos pacientes respondem muito bem aos ChEI (J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58:331), só não sabemos quais? Acaba sendo usado de maneira indiscriminada e sem reavaliação adequada dos efeitos da droga. A AAN(Academia Americana de Neurologia) não dá suporte ao uso dessas medicações por considerar resultados discretos. Na prática, acho que vale a pena tentar, mas deixando bem claro à família sobre expectativas e pesando custo-benefício.

  3. Muito interessante o tema, já que inúmeras vezes somos questionados em relação ao uso de vitaminas, antioxidantes e afins. Todavia, este estudo apresentou grandes limitações quanto à questão cognitiva. Por terem sido seguidos e avaliados após 1 ano, não sabemos se o grupo que recebeu o betacaroteno teve menor perda cognitiva. Seria um grupo com menor incidência de comprometimento cognitivo leve? (que aliás, já é difícil definir e diagnosticar). Os testes aplicados podem não ter sensibilidade suficiente e não foram aplicados em cuidadores (um dos critérios sugeridos por Petersen).
    Quanto ao impacto dos tratamentos disponíveis atualmente, realmente questiono o uso em larga escala. Não pelos seus efeitos colaterais e relação risco-benefício, mas pelo seu elevado custo, que torna impossível sua prescrição para todos em termos de saúde publica.
    Acredito que novos trabalhos são necessários e que principalmente testes ou entrevistas padronizadas devam ser instituidas para avaliação do paciente quanto discriminação dos grupos de risco e tratamento.

Deixe uma Resposta

Preencha os seus detalhes abaixo ou clique num ícone para iniciar sessão:

Logótipo da WordPress.com

Está a comentar usando a sua conta WordPress.com Terminar Sessão / Alterar )

Imagem do Twitter

Está a comentar usando a sua conta Twitter Terminar Sessão / Alterar )

Facebook photo

Está a comentar usando a sua conta Facebook Terminar Sessão / Alterar )

Google+ photo

Está a comentar usando a sua conta Google+ Terminar Sessão / Alterar )

Connecting to %s

%d bloggers like this: