Desenvolvimento e validação de um instrumento para calcular risco de fratura de quadril. Algum papel adicional ao da densitometria?

JAMA. 2007;298(20):2389-2398

O CONTEXTO

A densidade mineral óssea (DMO) é um bom preditor de risco para fraturas osteoporóticas e tem se mostrado, em diversos ensaios clínicos, um parâmetro útil na seleção de pacientes que se beneficiam de tratamento farmacológico. No entanto, grande parte das fraturas de quadril ocorre em mulheres sem osteoporose definida pela densitometria. No Study of Osteoporotic Fractures, que seguiu 8065 mulheres idosas por 5 anos, 54% das pacientes com fratura de quadril não apresentavam osteoporose no início do estudo.

Os principais consensos recomendam que decisões individuais de tratamento, especialmente em pacientes com osteopenia, devem ser tomadas após considerações de outros fatores de risco além da DMO. Modelos baseados em questionários simples podem oferecer informações objetivas, complementares às da densitometria, constituindo um auxílio importante frente às decisões relativas ao tratamento.

Alguns escores para calcular risco de fraturas têm sido propostos. Esses instrumentos tipicamente são desenvolvidos a partir de coortes retrospectivas e combinam valores de DMO com outros dados do paciente, como idade, raça, peso, história familiar, atividade física, tabagismo e uso de corticosteróide. Um bom exemplo é o FORE 10-Year Fracture Risk Calculator, que está disponível para uso gratuito na web. Esse modelo desenvolvido por Ettinger e cols solicita o preenchimento de 12 campos e fornece o risco de fraturas de forma gráfica interessante, bastante adequada para ser apresentada ao paciente numa discussão de riscos e benefícios.

Apesar dos argumentos expostos acima, na prática clínica atual a DMO geralmente é o único parâmetro objetivo utilizado na tomada de decisões. Os modelos para predição de risco de fratura osteoporótica raramente são utilizados, talvez pela ausência de um instrumento comprovadamente efetivo e prático. Para que um desses instrumentos possa ser incorporado definitivamente à prática clínica, deve preencher alguns critérios: (1) ser simples, (2) desenvolvido e validado em grandes coortes de composição heterogênea, (3) oferecer boa capacidade de estimar risco de fraturas quando comparado à DMO e (4) mostrar-se, em ensaios clínicos, um bom critério para selecionar pacientes candidatos à terapia farmacológica. O instrumento apresentado a seguir preenche os três primeiros critérios e surge como o mais bem estudado atualmente.

O ESTUDO

O Women’s Health Initiative (WHI) Study recrutou em seus 40 centros participantes 68.132 mulheres entre 50 e 79 anos, que foram alocadas para receber uma das seguintes intervenções: modificação de dieta, reposição hormonal ou suplementação de cálcio e vitamina D. As mulheres convidadas para o estudo, mas que não desejaram ser alocadas para uma das intervenções ou apresentaram alguma contra-indicação para os tratamentos propostos somaram 93.676. Estas foram incluídas em um braço observacional paralelo do estudo.

O modelo de predição de fraturas foi desenvolvido através de modelagem multivariável por regressão logística nos pacientes do estudo observacional, por ser o braço mais heterogêneo e numeroso. A validação do instrumento foi realizada nas pacientes participantes do ensaio clínico do WHI.

Em um seguimento médio de 7,6 anos foram observadas 1132 fraturas no braço observacional, com taxa de anual de 0,16%. A análise identificou onze variáveis independentes. Valores de DMO não foram incluídos na construção do modelo, objetivando obter um escore que ofereça predição de risco independente da densidade óssea.

Em um seguimento médio de 8 anos, foram observadas 791 fraturas nas mulheres do ensaio clínico utilizado para validação, com taxa anual 0,14%. A capacidade do modelo em identificar corretamente o risco de fratura de quadril em 5 anos foi testada por análise da área sob a curva ROC, que foi de 80%. Quando o valor da área sob a curva ROC desse instrumento é comparado ao da DMO, não há diferença estatisticamente significante.

O instrumento validado nesse estudo, denominado WHI Hip Fracture Risk Calculator (WHI-HFRC), já está disponível na web. Após o preenchimento dos onze campos, o programa fornece o risco de fratura de quadril em 5 anos. Por limitação da população em que o modelo foi desenvolvido, não é possível calcular riscos para pacientes com mais de 79 anos. A mesma observação é válida para a população masculina. Nesse último caso, o risco pode ser estimado grosseiramente dividindo-se por dois o valor obtido para uma mulher.

AS IMPLICAÇÕES PRÁTICAS

O instrumento desenvolvido e validado nesse estudo é simples e mostrou acurácia semelhante à da densitometria óssea na predição de fraturas de quadril. Uma segunda validação em estudo prospectivo certamente será importante no sentido de consolidar os achados. De qualquer forma, o instrumento já está disponível para uso clínico e pode ser uma ferramenta interessante quando utilizada em conjunto com os dados de DMO. Na prática atual, o WHI-HFRC pode ter dois papeis principais:

• Auxílio na decisão de iniciar ou não terapia medicamentosa. O geriatra frequentemente encontra-se diante da necessidade de utilizar o menor número de drogas possível, tentando priorizar os tratamentos de melhor custo-benefício e que atendam as prioridades do indivíduo. A título de exemplo, podemos supor uma mulher de 66 anos cuja prescrição já tem 8 drogas, que são tomadas irregularmente por dificuldade de aderência. A densitometria revela um T-score de -2,6 em L1-L4, sem osteoporose em fêmur. Não há dúvida de que essa paciente tem indicação formal para tratamento medicamentoso. No entanto, nesse caso talvez seja adequada a consideração de postergar o uso de drogas, discutindo a opção consciente por utilizar apenas o tratamento não-medicamentoso e monitorização adequada.

A situação inversa também é freqüente. Diante de uma idosa de 80 anos, tabagista, com baixo peso e quedas freqüentes, que apresenta T-score de -1,9 em colo de fêmur, é possível optar pelo uso de um bifosfonado, diante do alto risco de fraturas. Em ambos os casos o uso de um escore de risco poderia ser de grande auxílio. No primeiro caso mostraria baixo risco e no segundo caso alto risco, dando sustentação objetiva para abordagens que em princípio “contrariam a norma”.

• Auxilio na decisão de interromper ou não o uso de bifosfonado. Há cerca de um ano foram publicados os resultados do estudo FLEX, realizado com 1099 mulheres que já haviam recebido alendronato por 5 anos e foram alocadas para receber placebo ou alendronato por mais 5 anos. As mulheres que receberam placebo não apresentaram taxas mais altas de fratura de quadril, sugerindo que a suspensão da droga após 5 anos pode ser uma possibilidade em alguns casos, especialmente em pacientes de baixo risco. O WHI-HFRC também pode oferecer informações importantes para esse tipo de decisão.

 

3 Respostas

  1. É grande a utilidade deste instrumento, especificamente quando falamos de medidas voltadas ao atendimento de grandes populações, principalmente em serviços de saúde sobrecarregados e que dispõem de poucos recursos. È preciso focar a questão da fratura no RISCO PARA QUEDAS. Intervenções que visem reduzir QUEDAS sao investimentos de cuidado, tempo e recursos financeiros com enorme impacto em outros âmbitos da saúde do idoso, incluindo a psicosocial. Por outro lado, o uso exclusivo de medicações ( ao menos três, cálcio, vitamina D e bisfosfonado, por exemplo), acrescem à prescrição do idoso, muitas vezes, “linhas proibitivas”.

  2. O risco de fratura osteoporótica depende da Força Óssea que integra as variáveis quantidade e qualidade do osso. Temos boas avaliações quantitativas como a densitometria, mas as medidas qualitativas são restritas e não permitem comparação em pesquisas e seguimento clínico. A densitometria é considerada um bom parâmetro universal, mas tem limitações, é de alto custo e não está disponível em todos os níveis de atendimento da população. A aplicação de um instrumento que colabore no processo de avaliação facilita a conduta clínica e diminui os riscos em caso de resultados conflitantes.
    A decisão de tratar com medicamentos continuará sendo um processo individualizado, mas é importante aplicarmos este questionário em nossos pacientes para avaliar a sua reprodutibilidade em nosso meio e divulgá-lo como facilitador do processo de decisão terapêutica.

  3. Um instrumento útil e fácil de se utilizar em consultório é o FRAX da WHO – http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm
    que prediz o risco de fratura de quadril e de fratura geral em 10 anos. Indicações de iniciar tratamento quando o risco estimado é de mais de 3% p/ frat de quadril e de 20% de frat geral.
    Quanto ao indice descrito no trabalho interessante quando não se tem a disponibilidade da densitometria. Dificuldade pode surgir na conversão do peso e da altura em medidas que não estamos acostumados

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