Administração de Testosterona em Idosos – Dados do Maior e Mais Completo Ensaio Clínico

JAMA. 2008;299(1):39-52

O CONTEXTO

O envelhecimento do homem é acompanhado de um declínio na concentração sérica de testosterona, chamado por alguns de andropausa. Mas de forma diferente ao que se observa na menopausa, o que ocorre no homem é um declínio lento e gradual de andrógenos – cerca 1% ao ano para testosterona total e 2% ao ano para testosterona livre. A diminuição mais acentuada de testosterona livre é causada pelo aumento dos níveis de proteínas ligadoras de hormônios sexuais observado no envelhecimento. No sentido de completar a caracterização do quadro, cumpre lembrar que variação cíclica diária dos níveis de testosterona, com pico às 8h e nadir às 20h, também declina consideravelmente com o envelhecimento.

No Baltimore Longitudinal Study of Aging a proporção de idosos com níveis de testosterona na faixa de hipogonadismo (testosterona total < 325ng/dL) alcançou 30% aos 70 anos e 50% aos 80 anos. Quando a testosterona livre é utilizada como critério, o hipogonadismo é caracterizado em 70% dos homens aos 70 anos e 90% aos 80 anos.

Algumas das alterações que acompanham os quadros clássicos de hipogonadismo, como disfunção sexual, diminuição do vigor, perda de massa muscular e perda de massa óssea, também são observadas, em menor grau, na senescência, e em maior grau, em estados patológicos como o da fragilidade. Essas observações nos levam a atribuir parte dos declínios que acompanham o envelhecimento masculino aos níveis menores de andrógenos, enxergando na reposição hormonal uma possibilidade de retardar esses declínios, especialmente naqueles pacientes com níveis mais baixos do hormônio.

A administração de testosterona para idosos foi realizada em quatro ensaios clínicos randomizados – todos com idosos saudáveis apresentando baixos níveis de testosterona. Os achados mais consistentes parecem ser o aumento de massa magra e a diminuição da porcentagem de gordura corpórea. Os dados sobre benefícios em funcionalidade e qualidade de vida, assim como o risco de doenças cardiovasculares e prostáticas, ainda são conflitantes e aguardam estudos maiores. Na tabela abaixo estão resumidos os principais achados desses quatro estudos (clique para ampliar).

Tabela

 

 

Diante das evidências atuais, os principais autores e consensos recomendam que a dosagem e a reposição de testosterona não sejam realizadas como rotina, mas apenas nos pacientes que apresentam quadro clínico compatível com hipogonadismo. No entanto, diferenciar os declínios observados no envelhecimento (normal ou patológico) de um quadro de hipogonadismo é tanto mais difícil quanto maior a idade do paciente.

As questões relativas a essas dificuldades serão colocadas com freqüência cada vez maior ao geriatra, que para isso deve estar equipado não apenas de bom senso e conhecimentos sobre o envelhecimento, mas também de conhecimentos específicos, fornecidos pelos bons estudos nessa área.

O ESTUDO

O ensaio clínico duplo cego randomizado foi realizado na Holanda e incluiu 237 idosos entre 60 e 80 anos (idade média 67 anos) com testosterona total abaixo do percentil 50 para a faixa etária (< 395; com média de 317ng/dL). Os participantes receberam placebo ou undecanoato de testosterona 80mg VO 12/12h por 6 meses.

A avaliação de desempenho físico foi realizada através de testes de marcha, preensão palmar, força isométrica de membros inferiores e questionário de atividades básicas da vida diária. A qualidade de vida foi avaliada por questionários específicos. A avaliação cognitiva foi realizada com testes de memória verbal, atenção, percepção visuoespacial, velocidade e flexibilidade mental. A densidade mineral óssea foi avaliada por DEXA em coluna lombar e fêmur proximal. Medidas antropométricas e de composição corpórea incluíram IMC, circunferência abdominal, porcentagem de gordura corpórea e quantidade de gordura abdominal medida por ultra-sonografia. A sensibilidade à insulina foi calculada pelos métodos de HOMA-IR e QUICKI.

Parâmetros de segurança monitorizados incluíram pressão arterial, glicemia, colesterol, enzimas hepáticas, função renal, perfil hematológico, PSA, ultra-sonografia de próstata e sintomas de prostatismo medidos por questionário específico.

Após 6 meses, os níveis de testosterona permaneceram inalterados no grupo tratamento e apresentaram discreto aumento no grupo placebo (p<0,001). Quando comparado ao grupo placebo, o grupo que recebeu testosterona apresentou aumento de massa magra (1,2kg;IC95 0,7 a 1,7), diminuição da massa gordurosa (-1,3kg;IC95 -1,8 a -0,8) e diminuição de porcentagem de gordura corpórea (-1,7%;IC95 -2,1 a -1,1). Nenhum efeito em desempenho físico, qualidade de vida geral, cognição ou densidade óssea foi observado.

No grupo que recebeu testosterona observou-se ainda diminuição da glicemia (-3,6mg/dL;IC95 -7,2 a -1,8) e da resistência à insulina medida pelo HOMA-IR (-0,9;IC95 -1,7 a -0,1), diminuição de colesterol total (-7,72mg/dL;IC95 -15,4 a 0) e de HDL (-3,86;IC95 -7,72 a -3,86), resultando em aumento da proporção colesterol total/HDL (p<0,001), aumento de creatinina (0,07mg/dl;IC95 0,04 a 0,09) e aumento de hematócrito (1%;IC95 0 a 2).

Em 127 pacientes (54%) foi relatada alguma reação adversa, com taxa de 0,87 eventos por participante no grupo testosterona e 0,90 no grupo placebo.  Não houve diferença significativa entre o perfil de efeitos colaterais nos dois grupos.

4 Respostas

  1. Excelente estudo, ampla avaliação sobre os possíveis benefícios da testosterona. No entanto, a forma de reposição não é a usual e o tempo para avaliar a DMO está inadequado. Mais um estudo questiona: é recomendado reposição hormonal em idosos?
    O tema está na moda, já vi outdoors no metrô (propaganda do EUTESTO) e a geriatrics(15 de set 2007) fez uma revisão bem tendenciosa ao uso da testosterona. Porém está claro que faltam evidências sobre todos os possíveis benefícios.
    Então nunca devemos usar?
    O UpToDate recomenda a reposição apenas nos casos de patologias testiculares, hipofisárias ou quando o nível da testosterona < 200ng/dl. No mais, talvez os famosos polivitamínicos e energéticos tenham o mesmo efeito…

  2. Levando em consideração o aumento significativo no risco de desenvolver câncer de próstata após os 65 anos e a bem estabelicida dependência hormonal da maioria desses tumores, pondero ser prioritária a realização de estudos que avaliem o benefício dessa terapêutica em têrmos de ganho de funcionalidade e, consequentemente, de qualidade de vida para o idoso.

  3. Neste artigo destaco que:
    – o nível de testosterona não modificou e comprova que a dose usada foi relativamente baixa.
    – o uso da testosterona via oral é também questionado, mesmo nesta forma utilizada, pois pode interferir no metabolismo hepático, na frequencia de tumores hepáticos e no risco de tromboembolismo.
    – mesmo em dose baixa houve uma influência positiva no metabolismo da glicose que é um dos principais problemas nos homens com deficiência estabelecida.
    – acredito que sejam necessários novos estudos com suplementação parenteral ou transdermica que prometem esclarecer estas dúvidas e mostrar os reais benefícios da TRH masculina em doses adequadas.
    – os efeitos adversos também foram baixos, mas a dose baixa não permite uma avaliação mais fidedigna.

  4. O artigo em questão avalia o emprego de reposição de T via oral em uma população com níveis de T de 13.7 nmol/dl o que equivale a 394.8 ng / dl . O grupo que recebeu T apresentava níveis de T entre 262.3 a 371.7 e o grupo controle níveis de T entre 245 a 354.4.Se considerarmos que o nível laboratorial mais aceito para se considerar o indivíduo como sendo portador de deficiência parcial de T ( PADAM ) chegamos a conclusão de o grupo apresenta indivíduos com deficiencia e indivíduos sem deficiência. Os estudos mostram que os sintomas e sinais são determinados pelo nível de deficiência e pelo tempo em que o indivíduo esta esposto a esta situação. O trabalho em questão avaliou o uso de reposição via oral e ao final do estudo os níveis de T não se alteraram em relação ao basal. Exista no site da sociedade americana de endocrinologia um guideline de manejo de indivíduos com deficência de T.

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