Gates S. e cols. – BMJ 2008;336:130-133
CONTEXTO
Ao assumir que a ocorrência de quedas em idosos tem etiologia multifatorial e que pelo menos parte dos eventos pode ser prevenida, o modelo de avaliação multidimensional tem sido a estratégia proposta pela maioria dos autores. Nesse modelo o idoso é submetido a uma avaliação ampla e recebe intervenções dirigidas aos problemas encontrados.
Estudos que envolvem avaliação multidimensional geralmente incluem apenas dezenas ou centenas de pacientes e apresentam problemas metodológicos importantes. Diante desse panorama, as metanálises assumem papel importante, selecionando os trabalhos de melhor qualidade, potencializando o poder de análise e conferindo algum grau de homogeneidade aos achados.
A metanálise realizada por Gillespie e cols para a Cochrane em 2003 revelou redução do número de quedas em idosos alocados para programas baseados em avaliação e intervenção multidimensionais. Essa redução foi maior em idosos da comunidade não selecionados pelo risco de quedas (4 estudos, 1651 participantes, RR 0.73, IC95% 0.63 a 0.85) do que em idosos selecionados pelo alto risco de quedas (5 estudos, 1176 participantes, RR 0.86, IC95% 0.76 a 0.98).
A metanálise de Gates e cols (2008) aqui discutida inclui 19 estudos, cinco deles publicados após a metanálise de 2003.
ESTUDO
Foram incluídos ensaios clínicos para prevenção de quedas ou suas complicações, randomizados ou quasi-randomizados, com as seguintes características: (1) avaliação de múltiplos fatores de risco para quedas visando identificar aqueles potencialmente modificáveis, (2) as intervenções foram baseadas nos achados da avaliação, podendo ser realizadas pelos próprios membros da equipe avaliadora ou através de encaminhamento, (3) as intervenções foram direcionadas para indivíduos e não para populações, (4) a avaliação foi realizada em serviço baseado na comunidade, atenção primária ou departamento de emergência.
Dos 19 estudos (somando um total de 6397 participantes), 13 recrutaram idosos com alto risco para quedas e o restante recrutou idosos não selecionados por fatores de risco para quedas. A maioria dos estudos realizou avaliação do ambiente domiciliar (16 estudos), avaliação de marcha e equilíbrio (13 estudos) e revisão de drogas (13 estudos). A intervenção subseqüente à avaliação variou desde um simples encaminhamento até programas amplos com possibilidade de atividade física supervisionada. A qualidade metodológica também foi bastante variável. Apenas cinco estudos descreveram o método de randomização e sete estudos realizaram algum tipo de cegamento. Poucos estudos realizaram análise por intenção de tratamento e muitos deles excluíram pacientes com baixa aderência ao tratamento proposto.
Não foi observada redução do número de quedas (RR 0,91;IC95% 0,82 a 1,02) ou lesões relacionadas a quedas (RR 0,90; IC95% 0,68 a1,20). Também não houve diferença entre os grupos quanto à avaliação dos outros desfechos, como pode ser observado na tabela abaixo.
| DESFECHO | NÚMERO DE ESTUDOS | RISCO RELATIVO (IC95%) |
| Quedas Recorrentes | 4 | 0,81 (0,54 a 1,21) |
| Admissão Hospitalar | 9 | 0,82 (0,63 a 1,07) |
| Atendimento em Serviço de Emergência | 4 | 0,96 (0,72 a 1,27) |
| Consultas com Cirurgião | 1 | 1,39 (1,11 a 1,74) |
| Morte | 15 | 1,08 (0,87 a 1,34) |
| Institucionalização | 5 | 0,92 (0,59 a 1,43) |
Quando os estudos são separados em dois grupos, aqueles que promoveram intervenções de maior intensidade conferiram redução do número de quedas (RR 0,84;IC95% 0,74 a 0,96), ao passo que os estudos que forneceram apenas orientações ou encaminhamentos não obtiveram o mesmo benefício (RR 1,00;IC95% 0,82 a 1,22).
VALIDADE INTERNA
Reunindo um maior número de pacientes para aumentar o poder do estudo, Gates e cols. utilizaram critérios pouco seletivos e incluíram estudos de qualidade metodológica ruim. Nesse caso há de se ressaltar que os vieses mais importantes tendem a favorecer achados de benefício (exclusão de pacientes não aderentes, ausência de cegamento, ausência de análise por intenção de tratamento). Observa-se ainda uma grande heterogeneidade nos estudos, particularmente quanto às intervenções realizadas. Esse problema foi parcialmente contornado através da análise de subgrupos, que revela benefício nos estudos com intervenção direta e intensiva.
VALIDADE EXTERNA
Ao ler estudos sobre quedas em idosos, devemos lembrar que as quedas propriamente ditas são desfechos intermediários. Os verdadeiros desfechos de interesse clínico são os eventos que geralmente se seguem às quedas, como as hospitalizações, desenvolvimento de limitação funcional e comprometimento da qualidade de vida. No entanto, as evidências disponíveis até o momento não nos permitem avaliar adequadamente esses desfechos. Diante dessa realidade, no momento atual parece razoável aceitar que uma redução do número de quedas possa ser um parâmetro utilizado como inferência de provável benefício quanto aos desfechos de real interesse.
A demonstração de redução do número de quedas apenas quando as avaliações multidimensionais são seguidas de intervenções diretas e intensivas reforça o argumento de criação das chamadas “clínicas de quedas”. Esse modelo tem sido implantado no Reino Unido e baseia-se em equipes multidisciplinares que promovem avaliações e intervenções multidimensionais e coordenadas.
Em nosso contexto, o modelo mais comumente encontrado baseia-se na avaliação do médico seguida de encaminhamento direcionado para os problemas encontrados. Essa prática, embora muitas vezes seja a única opção disponível, não encontra embasamento nas evidências atuais.
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Evidências em Geriatria 
Este estudo tem uma metodologia mediana e com dados já encontrados anteriormente. Em relação aos estudos sobre quedas, já ficou estabelecido que os idosos com alto risco de cair não respondem muito bem à intervenção e sim os com médio risco.
Com certeza a clínica de quedas deve ser o método mais eficaz no tratamento dos idosos que caem com uma intervenção multidisciplinar e voltada para o comprometimento do paciente, não um programa geral. Porém este tipo de intervenção é cara e de difícil manutenção. Ainda serão necessárias mais pesquisas sobre diferentes métodos de intervenção de acordo com os diferentes perfis dos idosos que caem.
Caros: não sei se todos já entraram num portal da FAPESP que trata de quedas e cujo endereço é http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal
Vale a pena pois é atualizado e nele estão disponíveis informações sobre atividade física, prevenção de quedas, avaliação do equilíbrio, e um repositório de trabalhos relacionados, entre outros assuntos.
Um abraço
Claudia
Há aproximadamente seis anos tenho tido contato mais próximo com os temas geriátricos e, cada dia que passa, convenço-me mais que a atenção ao idoso evidencia a fragilidade e vulnerabilidade de uma organização social.
Coincidentemente, tive oportunidade de atender uma senhora de 69 anos que teve diagnóstico de câncer de retossigmóide em maio de 2007. Nessa ocasião era totalmente independente, muito ativa e sem comorbidades Seu estadiamento era bastante precoce e teve uma evolução oncológica excelente com a remissão da doença no início de dezembro. Nessa ocasião foi internada num excelente hospital para retirar a colostomia e numa ocasião que avaliaram que estava com dor – ela não estava totalmente acordada para se expressar – administraram um derivado de opiáceo que provocou um estado confusional. A paciente levantou do leito e sofreu uma queda com fratura de cabeça do fêmur.
Meu primeiro atendimento a essa senhora foi exatamente ontem, 09 de fevereiro. Uma semana após ter recebido alta hospitalar: a cirurgia ortopédica acabou ocorrendo tardiamente e foi complicada por colite pseudomembranosa e sepses. Raramente tive a oportunidade de assistir a uma paciente – que agora depende de uma cuidadora – com um grau de caquexia tão intenso e com sua doença oncológica em remissão.
Sei que o tratamento quimio e radioterápico tiveram um impacto nesse caso, mas desta vez suas toxicidades foram diluídas com outros agentes agressores que poderiam ter sido totalmente evitados.
Mais uma vez o paciente idoso solicita uma visão e uma ação mais humanizadas.
Queda é uma situação que apesar de óbvio que precisa ser evitada em idosos nos trás muitas dúvidas de como e com quem realizar intervenções.
O estudo, apesar da metodologia, nos trás questões de grande relevância de discussão, nos mostrando a necessidade de novos conhecimentos/pesquisas em relação ao melhor método custo-benefício em relação a prevenção de quedas.
Na grande maioria das situações a intervenção individualizada é a que ainda mostra algum benefício, nos alertando para necessidade da atenção ao idoso de forma mais particularizada e dinâmica.
É importante lembrar também que apesar de não existirem evidências científicas para recomendação de intervenções em idosos hospitalizados, não podemos esquecer que esse grupo apresenta alto risco de quedas no primeiro mês após a alta. E devemos estar sempre atentos e não esquecermos de alertar o idoso e sua família.
Outro artigo interessante de ler é:
Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348: 42-9