Diferenciando os Papéis da Morbidade e da Incapacidade Funcional na Sobrevida de Idosos com Longevidade Excepcional

Terry DF e cols – Arch Intern Med. 2008;168(3):277-28

 

O CONTEXTO

O número de idosos nonagenários e centenários tem aumentado dramaticamente nos últimos anos. Nas análises mais recentes sobre o que esse aumento representa para a sociedade, em geral predomina o tom de preocupação, especialmente quando o enfoque é puramente econômico. Muitos questionam ainda, de forma pragmática, se vale à pena viver tanto, já que a longevidade excepcional provavelmente implicaria um período maior de comorbidades e incapacidade funcional. No entanto, a literatura sobre longevidade tem oferecido respostas otimistas a esses questionamentos.

Estudo de Evert J e cols revela que quase dois terços dos centenários vive um período muito pequeno de comorbidades relacionadas à idade. Nesse estudo fundamental, os autores caracterizam três modos através do qual se pode atingir longevidade excepcional: (1) conviver bem com as comorbidades e sobreviver a elas, (2) apresentar comorbidades tardiamente, após os 80 anos e (3) escapar das comorbidades. Nos dois últimos grupos está a maior parte dos centenários, aqueles que representam bem a chamada hipótese da compressão de comorbidades.

Em um texto recente, Fries JF ressalta que as taxas mortalidade na população americana vêm caindo cerca de 1% ao ano, ao passo que as taxas incapacidade funcional têm decréscimo maior, chegando recentemente a uma redução de  2% ao ano. Esses dados têm sido utilizados para reforçar o paradigma da compressão de comorbidades e para demonstrar que aumento de sobrevida não significa aumento da prevalência de incapacidade funcional, mas o contrário.

O artigo aqui discutido é baseado em dados do New England Centenarian Study. Busca entender as relações entre idade de desenvolvimento de comorbidades e limitação funcional em idosos centenários.

O ESTUDO

Participaram desse estudo transversal 739 idosos com 97 anos ou mais que vivem nos EUA e Canadá. Um questionário relativo à presença de doenças e à data de seu respectivo diagnóstico foi validado em parte da amostra e posteriormente aplicado a todos os participantes. Adicionalmente foram aplicados o Índice de Barthel para avaliação de atividades de vida diária e o Teste de Informação-Memória-Concentração (IMC) de Blessed.

Apesar de em menor número (29% da amostra), os homens apresentaram melhor cognição (IMC 28 vs 23; p<0,001) e funcionalidade (Índice de Barthel 80 vs 61;p<0,001). Nessa amostra, 32% dos idosos (27% dos homens e 34% das mulheres) foram definidos como “sobreviventes”, por terem desenvolvido uma das seguintes condições antes dos 85 anos: AVC, demência, diabetes, doença cardíaca, DPOC, hipertensão, osteoporose ou Parkinson. Esses, portanto, são os idosos com longevidade excepcional que contrariam a teoria da compressão de comorbidades.

É interessante notar que os idosos sobreviventes apresentaram níveis de funcionalidade semelhantes ao restante da amostra, o que demonstra um fenômeno diverso (e talvez adicional) ao da compressão de comorbidades, que pode ser denominado compressão de incapacidade funcional. Esse fenômeno pode ser observado na tabela abaixo, que compara o índice de funcionalidade entre “sobreviventes” e “retardadores”, discriminando comparativamente a funcionalidade em subgrupos por doença.

 

Sobreviventes Retardadores  
% Barthel % Barthel p
Homens (n=58) (n=158)  
DPOC 12 85 8 58 .58
Demência 19 60 18 55 .27
Diabetes 16 90 5 65 .03
Dç Cardíaca 66 90 28 90 .82
Hipertensão 55 92 15 88 .12
Osteoporose 5 85 10 78 .23
Parkinson 3 88 0 NA NA
AVC 24 50 10 73 .31
Mulheres (n=176) (n=347)  
DPOC 5 65 1 75 .30
Demência 32 45 30 40 .96
Diabetes 10 55 3 51 .38
Dç Cardíaca 60 65 30 70 .19
Hipertensão 66 65 26 65 .91
Osteoporose 40 65 22 60 .64
Parkinson 2 15 1 55 .51
AVC 20 58 12 52 .35

VALIDADE INTERNA

Comentário de: Kelem de Negreiros Cabral (R2)

Terry DF e cols abordam um tema ainda pouco conhecido: a inter-relação entre morbidade, incapacidade funcional e fragilidade entre os indivíduos que alcançam a longevidade excepcional. Este trabalho apresenta pontos fortes como uma casuística considerável (739 indivíduos) e originalidade do tema. Entretanto, alguns questionamentos sobre a metodologia merecem ser destacados:

 

·         Por tratar-se de um estudo de prevalência, fornece evidências muito fracas de causa e efeito.

·         A avaliação da funcionalidade (instrumento utilizado Índice de Barthel) em um momento não retrata uma condição a longo prazo, portanto o retrato pontual do status funcional não pode refletir uma etapa inteira do processo de envelhecimento (sobreviventes e retardadores) daí a necessidade de se avaliar o mesmo individuo ao longo dos anos através de um estudo prospectivo;

·         Os indivíduos foram selecionados através de email, dados de censo demográfico e foram avaliados por meio de contato telefônico ou email. Dentre os que não conseguiam completar os questionários, houve necessidade de ajuda por parte de alguma pessoa que morava na mesma casa e que não necessariamente era na ocasião o cuidador principal do idoso. Essa forma de abordagem pode gerar viés de seleção da amostra, com tendência a uniformização quanto a funcionalidade, excluindo aqueles incapazes de usar o telefone ou email;

·         O instrumento utilizado para avaliar cognição (Teste de informação-memória-concentração de Blessed) através de contato não pessoal, torna a avaliação um pouco falha, visto que determinados domínios cognitivos são difíceis de avaliar nessa situação;

·         A ausência de estadiamento da gravidade de cada comorbidade, e apenas a descrição da ausência ou presença de determinada doença, trás informações diferentes quanto ao comprometimento funcional daquela doença. Por exemplo, a ICC/DPOC em classes funcionais mais graves se correlaciona diretamente com maior declínio funcional;

·         A avaliação de doenças osteomusculares, deveria estar presente dado a sua grande prevalência e relação com incapacidades, o que poderia ser mais uma das justificativas para a maior incapacidade em mulheres com longevidade excepcional;

·         Outro viés do estudo é a possibilidade da existência de doença subclínica, visto que os indivíduos não foram avaliados de forma ativa.

VALIDADE EXTERNA

Comentário de: Dra. Cristina Claro França

Os autores pretendem mostrar que o tempo de diagnóstico das morbidades selecionadas não interfere na performance física e cognitiva em centenários.

A primeira impressão que o estudo suscita é de que os centenários foram “triados”. Os quadros mais graves das comorbidades citadas, que acometeram menores de 85 anos tiveram alta mortalidade, os centenários com doenças mais brandas são realmente “sobreviventes”. A definição do grau de severidade era de fundamental importância, já que cada uma delas tem suas particularidades. A doença cardíaca podia ser um infarto do miocárdio ou arritmia, o que prediz índices diferentes de mortalidade e incapacidade.

O mais interessante ocorre em relação à hipertensão, pois vários estudos recentes confirmam que a presença de hipertensão estava relacionada a melhor performance física e cognitiva em centenários, e também que a sobrevida foi maior em hipertensos octogenários.

O principal objetivo quando se trata do acompanhamento gerontológico de nonagenários e centenários é a prevenção da fragilidade e conseqüente dependência. Na discussão os autores reconhecem a complexa relação entre morbidade, incapacidade funcional e longevidade.

O número de centenários na sociedade cresce a cada dia, mas pouco sabemos sobre fatores que levam alguns a serem mais independentes que outros, sabemos que a genética é um fator essencial. O estudo é muito importante por levantar questões sobre o envelhecimento bem sucedido e estimular o debate sobre longevidade.

3 Respostas

  1. O artigo contem limitações como já cometado pela Dra Kelen. Todavia, pela primeira vez na história um número tão grande de pessoas chega aos 90 e 100 anos. Sempre houve um mito que não valia a pena chegar a idades tão avançadas se isto implicasse em dependência e perda importante de funcionalidade. Este estudo quebra esse mito e mostra que é possível chegar aos 100 anos com qualidade de vida. A questão que fica agora é qual a probabilidade de isto ocorrer de fato e quais as variáveis que realmente nos levarão ao “superenvelhecimento bem sucedido”.

  2. Certamente, o estudo de comorbidades e incapacidade como relação de causa-efeito obrigatoriamente deve passar por tempo e gravidade das doenças, tornando-o ainda mais complexo.
    Interessante citar que estudos acerca de envelhecimento bem-sucedido tendem a destacar idosos com características físicas e cognitivas semelhantes às dos jovens.
    Já os próprios idosos, quando inqueridos sobre a questão, valorizam outros tópicos como capacidade de adaptação a adversidades, inserção social, bem-estar e satisfação pessoal, mostrando discordância com os critérios de pesquisa mais utilizados 1 -2.
    Devemos ter o cuidado de considerar como os idosos desejam atingir a maturidade, a despeito de como achamos mais adequado. Sabemos que o protótipo de “very old” atleta, muitas vezes colocado pela mídia, dificilmente é atingido.
    Lembrando das dificuldades que tive para entrevistar idosos no ambulatório em minha monografia sobre Envelhecimento Bem-Sucedido em Nonagenários por conta da alta porcetagem de pacientes com hipoacusia significativa (13/30), fico surpreso com a viabilidade deste trabalho realizado com entrevistas por telefone.
    1. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: a Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(1):6-20;
    2. Montross LP, Depp C, Daly J, Reichstadt J, Golshan S, Moore D et al. Correlates of Self-Rated Successful Aging Among Community-Dwelling Older Adults. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(1):43-51;

  3. Neste estudo nos deparamos com o contexto extremo do foco médico : sobrevida e funcionalidade. Para mim foi um panorama novo e enriquecedor. A questão mais importante que ficou, para mim, foi : que aspecto teve maior impacto na pêrda da funcionalidade? Porque esse aspecto, não configurado, teve maior significado na população feminina? Não concordo com a assertiva do colega que um câncer curado há mais de 20 anos tem pouca probabilidade de comprometer a funcionalidade. Não há estudos neste sentido que nos permitam generalizar.

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