Avaliação de um Instrumento Prático para Detecção de Fragilidade

Ensrud KE e cols – Arch Intern Med. 2008;168(4):382-389

Osteoporotic Fractures Research Group 

O CONTEXTO

O termo fragilidade é utilizado para caracterizar idosos vulneráveis com alto risco de desfechos adversos – risco que não pode ser atribuído apenas às comorbidades ou à idade avançada. Recentemente a fragilidade tem sido proposta como síndrome geriátrica através da caracterização de um “fenótipo” e da descrição de uma fisiopatologia com relação complexa entre declínios de múltiplos sistemas. Mas apesar do progresso obtido nas últimas duas décadas, o conceito de fragilidade está longe de uma definição objetiva e consensual.

Na tentativa de operacionalizar uma definição de fragilidade, Fried e cols (2001) utilizaram os dados do Cardiovascular Health Study (CHS) para propor um fenótipo com cinco componentes: (1) força de preensão manual no quintil inferior, medida através de dinamômetro e ajustada para sexo e IMC; (2) velocidade de marcha no quintil inferior, ajustada para sexo e altura; (3) perda ponderal não intencional maior do que 5% em um ano; (4) relato de “exaustão” obtido através da escala CES-D e (5) nível de atividade física no quartil inferior, obtido pelo questionário Modified Minnesota Leisure Time Activities.

De acordo com esse índice, a fragilidade fica caracterizada na presença de pelo menos três dos cinco critérios. Idosos com um ou dois critérios são chamados pré-frágeis. Em estudos de coorte o índice tem se mostrado um preditor de risco para quedas, hospitalização, desenvolvimento de incapacidade funcional e morte.

Apesar de vários outros critérios e índices de fragilidade terem sido propostos, o Índice CHS ocupa posição de destaque por sua objetividade, extensa validação e reputação do grupo de pesquisadores. No entanto, esse índice permanece restrito aos estudos, sendo inviável para detectar fragilidade na prática clínica, já que demanda avaliação complexa, valores ajustados e classificação relativa (percentil) dentro de uma determinada população.

No artigo proposto para discussão, Ensrud e cols utilizam dados do Study of Osteoporotic Fractures (SOF) para comparar o Índice CHS com outro consideravelmente mais simples, o Índice SOF, desenvolvido para detectar fragilidade na prática clínica. O Índice SOF define fragilidade na presença de pelo menos duas das três seguintes características: (1) perda peso, intencional ou não, de pelo menos 5% num período de 2 anos; (2) incapacidade de levantar da cadeira 5 vezes seguidas sem ajuda das mãos e (3) resposta “não” à pergunta “você se sente cheio de energia?”, que corresponde ao item 13 do GDS-15. Pacientes com apenas uma das três características são chamados pré-frágeis.

O ESTUDO

Participaram 6701 mulheres americanas brancas com 69 anos ou mais. Segundo o índice CHS, 16% foram classificadas como frágeis e 47% como pré-frágeis. Segundo o índice SOF, 17% foram classificadas como frágeis e 36% como pré-frágeis. A classificação de fragilidade foi concordante em 74% dos casos, com k = 0,59.

As participantes foram acompanhadas com avaliações quadrimensais por um período total de 9,6 anos. No seguimento de um ano 11% das mulheres apresentaram quedas recorrentes; em quatro anos e meio 35% desenvolveram incapacidade funcional; em 9,3 anos 11% apresentaram fratura de quadril; em 9,6 anos 41% morreram.

A predição de eventos conferida pelo estado de fragilidade foi semelhante entre os dois índices nos quatro desfechos analisados, com área sob a curva ROC variando de 0,61 a 0,72 conforme o desfecho. O desempenho dos dois índices pode ser observado na tabela abaixo.

 

Frágil Pré-Frágil
Índice CHS Índice SOF Índice CHS Índice SOF
OR (95%IC) OR (95%IC) OR (95%IC) OR (95%IC)
Quedas 2.44 (1.95-3.04) 2.38 (1.94-2.92) 1.23 (1.02-1.48) 1.36 (1.14-1.63)
Inc. Funcional 2.79 (2.31-3.37) 2.17 (1.82-2.58) 1.89 (1.66-2.14) 1.84 (1.63-2.09)
Frat. Quadril 1.71 (1.36-2.15) 1.79 (1.46-2.19) 1.38 (1.16-1.64) 1.31 (1.11-1.55)
Morte 2.75 (2.46-3.07) 2.37 (2.14-2.61) 1.54 (1.40-1.69) 1.44 (1.32-1.57)

 

VALIDADE INTERNA

O grande número de pacientes, a avaliação de desfechos importantes e o tempo de seguimento (adequado para cada desfecho) destacam-se como qualidades. Sentimos falta da avaliação de taxas de hospitalização e institucionalização, que enriqueceriam ainda mais o estudo. A seleção de uma amostra bastante homogênea (mulheres brancas ³ 69 anos) facilita a tarefa de demonstrar desempenho semelhante entre os dois índices, mas limita grandemente a capacidade de generalização dos achados.

O índice CHS não foi utilizado na forma descrita por seus autores. Por exemplo, o critério “exaustão” do índice CHS não foi obtido através da escala CES-D, mas de forma idêntica ao índice SOF, através da resposta não ao item 13 do GSD-15. A perda ponderal de 5% do índice CHS não foi computada anualmente, mas de forma idêntica ao índice SOF, num período médio de 2 anos. Assim, o estudo faz uma “adaptação” do índice CHS para utilizar os mesmos dados utilizados no índice SOF. A obtenção paralela de dados certamente teve grande contribuição na demonstração de equivalência entre os dois índices. Essa limitação (ou artifício?) não é discutida no artigo e pode passar despercebida para o leitor apressado.

Por fim, ressalta-se que a predição de desfechos atinge valores significativos, porém modestos – a razão de probabilidades não chega a 3 para nenhum desfecho e a maior área sob curva ROC é de 0,72 (desfecho morte).

VALIDADE EXTERNA

Trata-se do primeiro estudo a comparar dois índices de fragilidade e propor uma definição simples para a prática clínica. A validação desse índice pode causar um entusiasmo inicial, mas seu uso deve ser analisado com cautela. A pergunta que precede a discussão é: qual seria a real utilidade de um índice de fragilidade na prática clínica?

Não há até o momento tratamento específico ou abordagem sistemática proposta para idosos frágeis. Alguns estudos têm demonstrado que pacientes selecionados a partir de critérios de fragilidade também se beneficiam de atividade física. Mas não há evidência consistente indicando que idosos frágeis possam beneficiar-se de algum tipo de atividade física específica mais do que idosos pré-frágeis ou não frágeis.

O índice poderia ser utilizado na seleção de pacientes idosos que, pelo maior risco de desfechos adversos, merecem atenção diferenciada do profissional ou sistema de saúde. No entanto, contamos com outros instrumentos mais bem estudados para esse fim, como o VES-13, desenvolvido pelo projeto RAND/ACOVE.

Cabe ressaltar ainda que, do ponto de vista prático, a caracterização de fragilidade esbarra em um problema comum – pressupõe a exclusão de doenças importantes o suficiente para explicar os déficits e desfechos observados. Assim, não devemos enquadrar nesse conceito pacientes com demência, câncer, doenças cardiopulmonares graves, doenças osteomusculares limitantes. Ou seja, grande parte dos nossos pacientes.

Em ambulatórios de geriatria, não é incomum encontrarmos o termo “fragilidade” figurando na lista de diagnósticos do paciente. Bergman e cols (2007), em uma ótima revisão sobre o tema, alertam para os perigos de “diagnosticar” fragilidade. Nas palavras dos próprios autores, pode-se estar correndo o risco de “olhar para floresta e não enxergar as árvores”. Ou seja, aplicar um rótulo que pode promover o fatalismo, ao invés de identificar e abordar individualmente cada alteração encontrada.

Uma resposta

  1. Muito interessante tentar simplificar a avaliação da fragilidade, as definições anteriores são impraticáveis.Mas concordo que devemos focalizar os problemas e não a síndrome em si, não há uma fisiopatalogia tão clara(desnutrição->sarcopenia->quedas?, desencadeado por ?depressão,comorbidades…).
    Devemos avaliar a marcha(equilíbrio e força)e definir qual o melhor tratamento(tai-cui, resistida, aeróbica…), controlar melhor as comorbidades, depressão(uma das principais causas de perda ponderal),etc…

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