Carga Anticolinérgica e Efeitos Adversos em Idosos

Rudolph JL e cols – Harvard Medical School, Boston

Arch Intern Med 2008;168(5):508-13 

O CONTEXTO

Medicações com propriedades anticolinérgicas são causa freqüente de efeitos adversos como tontura, sonolência, obstipação, retenção urinária, boca seca. Idosos apresentam susceptibilidade maior para efeitos anticolinérgicos e estudos observacionais têm encontrado associação entre a carga anticolinérgica (somatória dos efeitos anticolinérgicos de todas as drogas utilizadas) e uma maior incidência de quedas, déficit cognitivo e delirium.

O padrão-ouro utilizado para estimar a carga anticolinérgica é a atividade anticolinérgica sérica, medida in vitro da afinidade muscarínica de receptores. Apesar de a atividade anticolinérgica sérica já ter sido correlacionada em alguns estudos com maior incidência de delirium e pior desempenho cognitivo, essa técnica tem pouca aplicação prática, já que é realizada em um número restrito de laboratórios de pesquisa, tem alto custo e pequeno impacto na tomada de decisões clínicas.

Estudos recentes têm proposto escalas que dispõe drogas com potencial anticolinérgico em listas estratificadas, de forma que cada droga receba uma pontuação correspondente ao seu potencial anticolinérgico. Carnahan e cols descreveram boa correlação entre a pontuação obtida na Escala Anticolinérgica de Drogas e a atividade anticolinérgica sérica em idosos institucionalizados. Em um estudo prospectivo sobre delirium realizado com idosos internados, Han e cols encontram relação entre uma maior carga anticolinérgica, estimada por uma escala, e uma maior gravidade dos sintomas de delirium no dia subseqüente.

O estudo que aqui trazemos para discussão teve o objetivo de criar e validar, em idosos ambulatoriais, uma escala prática para detectar risco de efeitos adversos provocados por drogas com propriedades anticolinérgicas.

O ESTUDO

A Escala de Risco Anticolinérgico foi desenvolvida a partir das 500 drogas mais prescritas no Veterans Affairs Boston Healthcare System. Foram considerados: (1) as constantes de dissociação de receptores colinérgicos, (2) as taxas de efeitos anticolinérgicos comparadas a placebo descritas no Micromedex e (3) a literatura sobre efeitos anticolinérgicos disponível no MEDLINE. Cada droga recebeu uma classificação de 0 a 3, com pontuação maior representando maior potencial anticolinérgico.

TABELA: Escala de Risco Anticolinérgico

O estudo incluiu uma coorte retrospectiva de 132 idosos atendidos em ambulatório de geriatria e uma coorte prospectiva de 117 idosos atendidos em ambulatório de atenção básica. Os pacientes atendidos em ambulatório de geriatria eram mais idosos (78,7 vs 71,5 anos) e recebiam um menor número de drogas (7,9 vs 9,0). Pacientes atendidos em ambulatório de geriatria eram submetidos a uma carga anticolinérgica consideravelmente maior, como pode ser observado através da pontuação na Escala de Risco Anticolinérgico (1,4 vs 0,7; p<0,01).

Em análise ajustada por idade e número de drogas prescritas, pacientes com escores mais altos na escala apresentaram maior risco de desenvolver efeitos adversos anticolinérgicos, com RR = 1,3 [1,1-1,6] no ambulatório de geriatria e RR = 1,9 [1,5-2,5] no ambulatório de atenção básica.

VALIDADE INTERNA

A construção da escala foi criteriosa e contemplou um grande número de informações. No entanto, a simplificação parece ter sido excessiva. A ausência da variável “dose” na escala nos chama a atenção e a estipulação uma pontuação com pequena amplitude, que varia de 0 a 3, limita a capacidade de estabelecer diferenças verdadeiramente proporcionais entre drogas.

A validação em coortes distintas (ambulatório de geriatria vs atenção básica) é uma estratégia interessante. No entanto, o fato de uma coorte ser sido avaliada de forma retrospectiva e outra de forma prospectiva praticamente inviabiliza qualquer comparação confiável.

O agrupamento dos efeitos adversos não nos permite distinguir o risco relativo para sintomas e eventos individuais. Um efeito classificado como “central”, por exemplo, pode ser algo que varia desde tontura a delirium.

O ajuste foi realizado apenas para idade e número de medicações. Ajuste para fatores como função renal, grau de fragilidade e déficit cognitivo seriam importantes nesse contexto.

VALIDADE EXTERNA

O estudo demonstra pela primeira vez que uma escala simples de risco anticolinérgico pode prever efeitos colaterais em idosos atendidos ambulatorialmente. Algumas ressalvas são necessárias.

Quando comparamos a escala desenvolvida por Rudolph e cols a outras similares, como a de Carnahan e cols, observamos disparidade considerável. Algumas drogas como a carbamazepina e a loratadina recebem pontuação completamente diversa, mostrando ausência de consenso quanto ao potencial anticolinérgico de algumas drogas.

É importante ressaltar que grande parte das drogas com pontuação mais alta na escala de risco anticolinérgico é utilizada sem prescrição médica em nosso país. Compõem associações sintomáticas presentes em antigripais, analgésicos, anti-espasmóticos, antidiarreicos, antieméticos, antialérgicos. Essa constatação ressalta a importância de uma ação educativa constante dos profissionais que lidam com o paciente idoso.

Em suma, trata-se de uma escala simples, satisfatoriamente validada, com aplicação prática voltada principalmente para a identificação sistemática de prescrições de risco. O cálculo da carga anticolinérgica pode ser utilizado ainda como exercício de prescrição consciente – instrumento com potencial interessante para educação médica.

2 Respostas

  1. Este estudo é uma tentativa bem interessante de procurar predizer na população geriátrica o risco de desenvolvimento de efeitos colaterais anticolinérgicos de acordo com as medicações em uso. Uma pontuacao é dada a cada medicação e um score é criado no intuito de indicar o risco de deselvolver tais adversidades.
    Ao se analisar os 2 grupos definidos pelo estudo; o primeiro sendo uma população idosa em acompanhamento geriátrico que foi analisada retrospectivamente. E o segundo uma população idosa acompanhada por clínico geral que foi analisada prospectivamente.
    Houve algumas dferenças entre os grupos que talvez passam comprometer as comparações e conclusões do estudo:
    Os grupos foram analisados de maneira diferente sendo um retrospectivo e outro prospectivo.
    Não foram computadas no score as medicações oftálmicas, inaladas, tópicas e sabemos que pricipalmente no idoso estas medicações têm absorção na pele maior e efeitos sistêmicos mais importantes que nos mais jovens.
    A populacao estudada foi exclusivamente masculina, o que não corresponde a realidade da população idosa atualmente.
    Um ponto positivo foi que a diferença de idade entre as poulações que tinha sido significativa foi corrijida para fazer as correlações entre a pontuação e a gravidade do score.
    Foi visto também uma maior tendência a efeitos colaterais centrais na população geriátrica.
    Embora algumas limitações, este estudo traz a idéia intessante da criação de uma escala de risco que nos ajude a inferir a chance do paciente de desenvolver efeitos anticolinérgicos às medicações, que numa população geriátrica pode trazer graves consequências.

  2. Além das observações já colocadas, vale lembrar que durante a avaliação prospectiva foi aplicado um questionário aos pacientes para a investigação da ocorrência dos efeitos anticolinérgicos, onde cada reação adversa assinalada recebeu 1 ponto, o que não ocorreu no estudo retrospectivo.
    Os idosos são mais suscetíveis a ocorrência de reações adversas. A elaboração e o uso de escalas de medicamentos implicam no aprimoramento da identificação destas reações, em sua avaliação e manejamento, assim como nas notificações ao setor responável pelas ações de farmacovigilância na instituição. A comunicação clara e o seguimento terapêutico são de vital importância para que os pacientes estejam atentos aos benefícios e danos associados aos medicamentos.
    A esta escala de medicamentos, somam-se os critérios de Beers, McLeod e o estudo de Budnitz e col.. Seria muito interessante a realização de estudos onde fosse avaliada a aplicação de tais escalas.
    Como seria a escala de medicamentos potencialmente inadequados para os idosos atendidos no nosso serviço?

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