Tratamento da Hipertensão Arterial nos Muito Idosos

Beckett NS e cols – HYVET Study Group

N Engl J Med 2008;358 (ahead of print) 

O CONTEXTO

A associação entre hipertensão arterial e um maior risco de eventos cardiovasculares existe em todas as faixas etárias, mas a força dessa associação é menor quanto maior a idade. Estudos epidemiológicos sugerem ainda que acima dos 80 anos a relação entre pressão arterial e mortalidade se inverte – populações com níveis pressóricos mais elevados apresentam menor taxa de mortalidade.

Os ensaios clínicos que estudam o tratamento da hipertensão arterial em geral excluem pacientes com mais de 80 anos ou incluem amostras pequenas, insuficientes para análises conclusivas. Uma metanálise de subgrupos realizada por Gueyffier F e cols  conclui que o tratamento da hipertensão nos muito idosos reduz a incidência de AVCs em 36%, mas aumenta a mortalidade geral em 14%, atenuando ou até mesmo anulando o potencial benefício do tratamento.

A ausência de bons estudos com essa população e algumas preocupações de ordem prática (hipotensão postural, distúrbios hidroeletrolíticos, polifarmácia) têm feito com que o controle pressórico nos muito idosos, especialmente o controle rigoroso, seja questionado.

O Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) é aguardado como o ensaio clínico que colocará fim a essas questões. Coordenado pelo Department of Care of the Elderly at Imperial College London, o estudo teve a participação de 195 centros de 13 países.

O ESTUDO

Foram incluídos 3845 idosos com 80 anos ou mais (83,6 ± 3,2) com PA sistólica entre 160 e 199mmHg (173 ± 8,4). Os pacientes receberam inicialmente indapamida SR 1,5mg ou placebo. Perindopril até 4mg ou placebo pareado era adicionado com objetivo de atingir PA < 150/80mmHg. O seguimento variou de 0 a 6,5 anos, com média de 2,1 anos.

Em análise por intenção de tratamento, a PA sistólica após 2 anos diminuiu 14,5mmHg no grupo placebo e 29,5mmHg no grupo tratamento (diferença de 15mmHg). A PA sistólica < 150mmHg foi atingida em 19,9% dos pacientes no grupo placebo e 48% dos pacientes no grupo tratamento (p<0,001).

A incidência de AVC, definido como desfecho primário, foi 30% menor no grupo tratamento (p=0,06). O tratamento determinou ainda redução de 23% na mortalidade por causas cardiovasculares (p=0,06) e de 20% na mortalidade geral (p=0,02). A incidência de insuficiência cardíaca foi 64% menor no grupo tratamento (p<0,001).

O estudo programado para seguir até 2009 foi suspenso precocemente pelo comitê de segurança, diante dos dados claros de benefício do tratamento.

VALIDADE INTERNA

Os critérios selecionaram uma população de extremo interesse, o tratamento foi realizado com as drogas recomendadas nos principais consensos, o objetivo de redução pressórica foi conseguido satisfatoriamente e os dados sobre redução de mortalidade são inquestionáveis. Por conta da suspensão precoce do estudo, a significância estatística do desfecho primário não foi atingida, resultando limítrofe (p=0,06).

O tratamento teve objetivo de manter pressão arterial < 150/80mmHg, em vez dos 140/90mmHg recomendados no JNC7. Essa abordagem um pouco mais conservadora é compreensível no tratamento dos muito idosos, mas impede a apreciação dos resultados de um controle mais rigoroso.

A descrição de efeitos adversos fica aquém do esperado. Por tratar-se de um estudo com muito idosos, nos quais há uma preocupação maior com a ocorrência de eventos como hipotensão postural, tontura e quedas, uma boa descrição comparativa de efeitos adversos seria interessante. Apenas cinco efeitos adversos “sérios” atribuídos ao tratamento foram relatados, três deles no grupo placebo e 2 no grupo tratamento, mas não temos informações sobre quais seriam esses eventos.

VALIDADE EXTERNA

A população estudada é bastante saudável, o que pode ser deduzido pelo baixo número de comorbidades e pela incidência relativamente pequena de eventos cardiovasculares. Essa seleção certamente permitiu uma boa tolerabilidade ao tratamento, mas limita a capacidade de generalização dos achados e superestima o NNT. Ainda assim, o NNT em 2 anos para evitar um AVC é de 94 e para evitar uma morte é de 40, números bastante satisfatórios no contexto de prevenção primária.

A grande redução de mortalidade geral é um achado inesperado e inclui o HYVET no rol dos poucos estudos individuais de hipertensão que conseguiram tal benefício. Concluímos que o tratamento da hipertensão arterial em idosos saudáveis com 80 anos ou mais, utilizando indapamida SR isoladamente ou associada a perindopril e objetivando PA < 150/80, mostrou-se claramente benéfico. Não é possível extrapolar os achados para pacientes frágeis ou para um controle mais rigoroso.

Uma resposta

  1. É evidente que o controle da HAS é benéfico, principalmente naqueles indivíduos com hipertensão arterial sistólica grave, AVC prévio, e associação com insuficiência cardíaca, independente da idade.
    Em se tratando de idosos muito idosos, não há evidências que corroborem para um controle com meta menor ou igual a 140mmHg de pressão sistólica.
    O estudo HYVET evidencia que o tratamento da HAS com indapamida, com ou sem perindopril, em muitos idosos, com meta 150/80mmHg, é benéfica e está associada à redução da mortalidade total e AVCs fatais – o que representa um achado importante.
    Neste, assim como em outros grandes estudos, não vimos ênfase aos efeitos da terapêutica sobre a qualidade de vida destes idosos. Questões como hipotensão postural, quedas, comprometimento cognitivo, distúrbios do sono e sintomas depressivos não são contempladas.
    De qualquer maneira, vale a recomendação de individualizar a abordagem e evitar radicalismos.

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