Efetividade dos Cuidados Paliativos Especializados

Zimmermann C e cols – University of Toronto

JAMA. 2008;299(14):1698-1709

 

OBJETIVOS: Determinar se os serviços especializados em cuidados paliativos atingem os objetivos aos quais se propõem e analisar a sua custo-efetividade.

DESENHO: Revisão sistemática de 22 ensaios clínicos.

AMBIENTE: Atendimento domiciliar (11/22), ambulatório (5/22), internação hospitalar (4/22). A maior parte dos estudos foi realizada nos EUA (16/22).

PARTICIPANTES: Metade dos estudos incluiu apenas pacientes com câncer (11/22) e muitos incluiram pacientes com câncer e outros diagnósticos (8/22).

INTERVENÇÃO: Na maioria dos estudos (12/22) a intervenção consistiu de atendimento especializado realizado por equipe multidisciplinar.

DESFECHOS E MEDIDAS: Os estudos selecionados avaliaram pelo menos um dos quatro desfechos: (1) qualidade de vida, (2) controle de sintomas, (3) satisfação com o atendimento e (4) custos.

RESULTADOS: Qualidade de Vida: De 13 estudos que avaliaram qualidade de vida, apenas 4 apontaram benefício no grupo intervenção. Controle de Sintomas: Quatorze estudos avaliaram o efeito da intervenção em sintomas específicos. Em apenas um estudo a intervenção diminuiu a intensidade dos sintomas e em três estudos diminuiu o desconforto provocado pelos sintomas. Satisfação com o Atendimento: Em 7 de 10 estudos o nível de satisfação do cuidador com o atendimento foi maior no grupo intervenção, mas apenas 4 de 10 estudos observaram maior nível de satisfação do paciente. Custos: O custo do programa foi avaliado em 7 estudos, dos quais apenas um encontrou diferença entre os dois grupos. Em geral observa-se um aumento de gastos com o programa específico, que acaba sendo neutralizado pela economia com internações.

CONCLUSÕES: As evidências de benefício são consistentes apenas quanto à satisfação do cuidador. Os resultados relativos a qualidade de vida, controle de sintomas, satisfação do paciente e custo são conflitantes ou neutros.

2 Respostas

  1. Avaliar a “efetividade” de uma especialidade, área de atuação ou modelo de atendimento é tarefa complicada. Um bom exemplo é a o estudo de Mitchell Levy, publicado na última edição do Annals. O maior estudo sobre a efetividade do atendimento oferecido por intensivistas (versus não-especialistas que trabalham em UTI) encontrou aumento de mortalidade entre os pacientes atendidos por especialistas. A hipótese aventada para explicar o achado foi o maior número de procedimentos invasivos observado no atendimento do especialista.
    No caso da revisão sistemática sobre a efetividade dos cuidados paliativos, notamos que a qualidade metodológica em geral deixa a desejar. Outra observação importante é que todos os estudos foram realizados em paises desenvolvidos. Em muitos desses lugares os cuidados paliativos já estão diluídos na atenção primária, nas instituições de longa permanência, nos hospitais. Assim, a diferença entre o atendimento especializado e não especializado já não é mais tão notável. Um terceiro aspecto é o tamanho pequeno dos estudos, que em geral não têm poder estatístico suficiente para demonstrar o possível benefício. Uma metanálise resolveria esse problema, mas a grande heterogeneidade dos estudos inviabiliza uma metanálise.
    Mas explicar os resultados decepcionantes da revisão com base nas limitações dos estudos nos dá uma visão apenas parcial do assunto. Cumpre-nos também encontrar onde possivelmente estariam falhando os serviços que oferecem cuidados paliativos.
    Não ficaria inseguro o paciente com câncer, insuficiência cardíaca ou AIDS ao ser cuidado por uma equipe não especializada na doença que está provocando a sua morte? As altas doses de opióide utilizadas nesses serviços não acabam por provocar efeitos adversos tão intensos quanto a própria dor? Não estamos sendo muito pretensiosos ao tentar impor o pensamos ser a “boa morte”? Não estamos introduzindo assuntos de fim de vida que eles simplesmente não gostariam de discutir? Não estamos pedindo decisões que eles simplesmente não querem tomar? Em suma, assim como os intensivistas, em vez de simplesmente praticar o bom atendimento médico, não estaríamos nos excedendo em intervenções fúteis?

  2. Como os próprios autores reconhecem, há grande heterogeneidade nos estudos, tanto no que se refere aos grupos de pacientes quanto na qualidade da avaliação estatística. Além disso, o conceito de cuidados paliativos não aplica-se somente ao paciente terminal. Pricipalmente se o paciente tem uma neoplasia. Nele,desde o início do tratamento alinha-se uma atenção paliativa, tanto aos efeitos do câncer quanto àqueles secundários à terapêutica. O que me chamou atenção, e foi devidamente ressaltado pelo autor, foi que somente um estudo utilizou um instrumento de avaliação de qualidade de vida específico para abordagem paliativa. E, apesar de cinquenta por cento dos estudos serem de pacientes com câncer exclusivamente, somente dois estudos são de pacientes geriátricos. O que confirma a enorme heterogeneidade numa variável fundamental : a idade.
    Vale lembrar, como muito bem colocado pelo autor,que neste contexto – dos cuidados paliativos no paciente terminal – precisamos de “endpoints” mais focados : os dos aspectos existenciais e espirituais que,aqui,são soberanos.

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