Eficácia dos Antidepressivos de Segunda Geração em Idosos

J. Craig Nelson e cols – University of California San Francisco

Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:558-567

 

OBJETIVOS: Avaliar a eficácia dos antidepressivos de segunda geração (não-tricíclicos) no tratamento da depressão maior em idosos.

DESENHO: Metanálise de dez ensaios clínicos randomizados.

PACIENTES: Apenas estudos realizados exclusivamente com idosos foram incluídos e a idade média variou de 68 a 80 anos. O escore de base na escala de Hamilton variou de 19 a 24, indicando gravidade moderada da depressão.

INTERVENÇÃO: As drogas administradas foram fluoxetina (n=3), paroxetina (n=3), escitalopram (n=2), sertralina (n=1), citalopram (n=1), venlafaxina (n=1), duloxetina (n=1) e bupropiona (n=1), todas comparadas a placebo. A duração dos estudos variou de 6 a 12 semanas.

MEDIDAS: Oito estudos utilizaram a Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) e dois utilizaram a Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Quando aplicadas em mais de um ponto, as medidas da última avaliação foram utilizadas.

DESFECHOS: Resposta e remissão foram os dois desfechos avaliados. Resposta foi definida como melhora ≥ 50% no escore do HAMD ou MADRS e a definição de remissão variou conforme o estudo.

RESULTADOS: Obtiveram resposta 44,4% dos pacientes que receberam antidepressivo e 34,7% dos que receberam placebo, com OR de 1,4 (IC95% 1,24-1,57) e NNT=13. A remissão foi obtida em 32,6% dos pacientes que receberam antidepressivo e 26,5% dos que receberam placebo, com OR de 1,27 (IC95%1,12-1,44) e NNT=20. As taxas de resposta foram mais altas nos estudos mais longos, com OR=1,22 para 6-8 semanas e OR=1,73 para 10-12 semanas. A taxa de interrupção do tratamento por evento adverso foi de 12% nos pacientes que receberam antidepressivo e 7% nos pacientes que receberam placebo, com OR de 1,84 (IC95%1,51-2,24). Heterogeneidade de desfechos foi detectada, porém sem identificação das causas.

CONCLUSÕES: Antidepressivos de segunda geração são efetivos no tratamento da depressão maior em idosos, porém com magnitude de efeito pequena e variável. A duração do tratamento pode ter efeito importante na taxa de resposta, com aumento de efeito ao longo do tempo. A heterogeneidade sugere variabilidade de resposta interindividual. Os preditores de resposta devem ser identificados em estudos futuros.

Uma resposta

  1. Apesar de serem freqüentemente recomendados como droga de escolha para depressão em idosos, até 2003 os antidepressivos de segunda geração haviam sido testados em apenas um ensaio clínico com idosos: o estudo de Tollefson e cols, com fluoxetina ( Int Psychogeriatrics 1995;7:89–104). Assim, essa metanálise cumpre o papel importante de integrar informações recentes, de 9 ensaios clínicos publicados nos últimos 5 anos, infelizmente todos patrocinados pela indústria farmacêutica.
    A evidência de efetividade para esse grupo de drogas é consistente, embora de magnitude pequena (OR = 1,4 para resposta). O efeito placebo é importante e corresponde a cerca de 80% do benefício observado. Em metanálise recente, Kirsh e cols observaram que apenas pacientes com depressão grave [HAMD ≈ 28] obtêm benefício que pode ser considerado clinicamente relevante (PLoS Med 2008 5(2):e45). Os autores nos lembram que pequenas diferenças estatisticamente significativas não implicam automaticamente em benefício clinicamente significativo.
    Nos ambulatórios de geriatria, parece ter virado regra o estabelecimento do diagnóstico genérico e cada vez mais abrangente de “depressão”, ao que se segue invariavelmente o tratamento medicamentoso. O que era uma condição subdiagnosticada, em poucos anos tornou-se superdiagnosticada. A tão propagada “segurança e tolerabilidade” dos antidepressivos de segunda geração teve papel determinante nessa mudança de atitude.
    Vale lembrar, no entanto, que a segunça dessas drogas geralmente é testada em estudos com pequena duração. Mas na prática clínica, o uso prolongado é a regra e muito idosos recebem esses fármacos por vários anos. Dados sobre efeitos adversos associados ao uso prolongado dessas drogas começam a surgir e preocupam.
    Diversos estudos relacionam o uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) a um maior risco de sangramento (J Intern Med. 2007 Mar;261(3):205-13) e hiponatremia (Ann Pharmacother. 2006 Sep;40(9):1618-22). Recentemente Richard JB e cols encontraram risco duas vezes maior de fratura osteoporótica em idosos que usam ISRS (Arch Intern Med. 2007;167:188-194).
    As evidências disponíveis no momento apontam para benefício pequeno e clinicamente questionável dos antidepressivos de segunda geração no tratamento das depressões leves a moderadas. Por outro lado, observamos dados cada vez mais robustos sobre os riscos dessas drogas.
    O exercício de pesar riscos e benefícios é uma constante nas decisões clínicas, mas os pesos da balança mudam a cada novo estudo e devem ser reavaliados com freqüência. Ao que parece, é hora de recalibrar a balança.

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