Interrupção de Antipsicóticos em Pacientes com Demência – Resultados do Estudo DART-AD

Ballard C e cols – Lancet Neurol 2009;8:151-57

Ballard C e cols – PLoS Med. 2008;5(4):e76

 

CONTEXTO

Na ausência de outros agentes comprovadamente efetivos, os antipsicóticos continuam sendo as drogas mais utilizadas no controle dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD). Em uma população extremamente vulnerável como a dos idosos com demência, o benefício modesto dessas drogas deve ser confrontado contra o grande risco de eventos adversos.

Além dos eventos reversíveis como sedação e parkinsonismo, um número cada vez maior de evidências associam o uso prolongado dos antipsicóticos a um maior risco de agravos como declínio cognitivo acelerado, infecções respiratórias, acidente vascular cerebral e morte. Em um estudo de caso-controle recente, a administração de antipsicóticos a pacientes com demência associou-se a um risco 3,5 vezes maior de acidente vascular cerebral (1). Em metanálise de 15 ensaios clínicos (2), o uso de antipsicótico em pacientes com demência determinou aumento de mortalidade (OR = 1,54).

Infelizmente na prática da atenção ao idoso com demência ainda observamos subutilização das medidas não farmacológicas, limiar baixo para prescrição de antipsicóticos e o seu uso para fins inapropriados como tratamento de insônia. É comum ainda a manutenção dessas drogas por períodos longos, às vezes anos, sem que os sintomas sejam adequadamente reavaliados e sem que a tentativa de retirada seja considerada.

O estudo DART-AD procurou avaliar os efeitos da suspensão de antipsicóticos em pacientes com doença de Alzheimer que utilizavam a droga há pelo menos 3 meses. Os resultados foram publicados em dois artigos separados, mas serão apresentados e discutidos em conjunto a seguir.

ESTUDO

Delineamento: Ensaio clínico duplo-cego randomizado.

Ambiente: Instituições de longa permanência de seis cidades do Reino Unido.

Participantes: Pacientes com doença de Alzheimer possível ou provável (n=165), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) > 6 (média 11), idade média de 84,8 anos, em uso de antipsicótico há pelo menos 3 meses. Em 67% dos casos o antipsicótico utilizado era risperidona e em 26% dos casos haloperidol.

Intervenção: Os participantes foram randomizados para continuar o tratamento com antipsicótico ou substituí-lo por placebo. Os indivíduos randomizados para continuar o tratamento receberam a mesma droga utilizada anteriormente, em dose semelhante. A duração do estudo foi de 12 meses, mas houve seguimento com duração de 24 a 54 meses após o período de intervenção.

Desfechos e Medidas: Os principais desfechos analisados foram mortalidade, cognição (MEEM, Severe Impairment Battery [SIB], fluência verbal FAS), funcionalidade (Bristol Activities of Daily Living Scale [BALDS], Functional Assessment Staging [FAST]), sintomas neuropsiquiátricos (Neuropsychiatric Inventory [NPI]), parkinsonismo (modified Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [mUPDRS]) e impressão clínica global (Clinician’s Global Impression [CGIC]).

Resultados: Dos 165 pacientes randomizados, 37 não iniciaram o estudo e 26 foram perdidos durante o seguimento, restando 102 participantes para análise (51 em cada grupo). Ao final de 12 meses, apenas 77 participantes estavam recebendo o tratamento para o qual haviam sido alocados (antipisicótico n=40; placebo n=37). Nos indivíduos com NPI > 14 a continuidade do antipsicótico conferiu vantagem significativa no controle dos SPCD após 12 meses (-16,9; IC95% -32,5 a -1,2). Nas escalas de cognição e funcionalidade houve uma tendência de pior desempenho nos pacientes que continuaram a receber antipsicóticos, embora apenas na fluência verbal fonética (FAS) essa diferença tenha atingido significância estatística (-4,5; IC95% -7,3 a -1,7). No seguimento estendido, a análise da curva de Kaplan-Meier revelou maior mortalidade no grupo alocado para receber antipsicótico. O aumento de mortalidade foi observado após um ano e manteve-se estável durante o período de seguimento. Aos 42 meses a sobrevida foi de 53% no grupo placebo e 26% no grupo que recebeu antipsicóticos, com HR 0,58 (0,36 a 0,92).

DISCUSSÃO

A principal limitação do estudo está relacionada ao número pequeno de participantes, fator que determina um poder insuficiente para a maior parte dos desfechos (erro tipo 2). Os autores pretendiam contar com uma amostra de 220 indivíduos, mas obtiveram apenas 102, atribuindo o número reduzido às dificuldades em recrutar indivíduos com um perfil muito específico: pacientes com Alzheimer em uso de antipsicóticos e que ao mesmo tempo apresentam estabilidade clínica suficiente para manutenção do tratamento em longo prazo.

O estudo teve duração de 12 meses e, após esse período, a prescrição de antipsicóticos não foi controlada. No seguimento estendido que variou 24 a 54 meses foram coletados apenas dados sobre mortalidade, mas não há descrição do tratamento medicamentoso administrado, o que seria de importância fundamental para um melhor entendimento dos achados.

Apesar de apresentar limitações importantes, trata-se do maior e mais longo estudo com esse tipo de delineamento. Seus resultados fornecem informações incomuns, já que os ensaios clínicos com antipsicóticos geralmente apresentam duração de apenas 6 a 12 semanas.

Os achados nos permitem concluir que em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos mais leves (NPI <15) a interrupção de antipsicóticos é segura e não parece resultar em qualquer agravo. Em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos mais intensos (NPI ≥ 15) a manutenção do antipsicótico confere benefício significativo no controle dos sintomas, mas deve ser confrontada com os riscos determinados pela droga. Nesse estudo a suspensão de antipsicóticos determinou redução importante de mortalidade, efeito que se manteve mesmo após vários meses do fim da intervenção.

2 Respostas

  1. De forma prática este estudo reforça os potenciais riscos do uso dessas medicações em pacientes idosos, já bem definidas na literatura, fazendo- nos pensar o quão importante são inicialmente as medidas não farmacológicas iniciais: Educação da família e orientação. Caracterizar o quadro de ‘agitação’ do paciente é essencial na avaliação p/ não correr o risco de iatrogenia. Muitas vezes uma orientação sobre a doença e uma solução ‘criativa’ proporciona uma melhor qualidade de vida desses paciente e de sua família

  2. Realmente nos últimos anos têm surgido muitas “más” notícias sobre os efeitos dos neurolépticos, principalmente atípicos, em pacientes com demência. Eu tenho tentado mesmo diminuir a prescrição desses medicamentos e estou usando mais outras drogas como antidepressivos, anticonvulsivantes, memantina e, claro, os anticolinesterásicos. Mas não se pode negar os benefícios nos sintomas psicóticos que esses medicamentos muitas vezes trazem, dando um conforto ao cuidador e dificultando sua retirada.

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