Predição de Mortalidade Cardiovascular nos Muito Idosos: Resultados do Estudo Leiden 85-plus

de Ruijter W e cols – BMJ 2009;338:a3083

CONTEXTO 

Idosos candidatos a prevenção primária têm sido identificados de acordo com os riscos cardiovasculares clássicos, como os que constam no escore de Framingham (idade, gênero, tabagismo, pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL e glicemia). Apesar de ter sido validado em uma população com idade máxima de 75 anos, o escore Framingham ainda é a classificação de risco mais utilizada na atenção à saúde dos idosos (1).

No entanto, o valor preditivo dos fatores de risco clássicos parece diminuir com o envelhecimento. Estudos observacionais realizados com indivíduos muito idosos (≥ 85 anos) revelam que esses fatores perdem a força e chegam a atuar na direção oposta nessa população (2,3).

Nas últimas quatro décadas, novos biomarcadores para doenças cardiovasculares tem sido identificados. Entre eles estão homocisteína, ácido fólico, proteína C reativa, interleucina 6, fibrinogênio, troponina I, lipoproteínas, apolipoproteínas e peptídeos natriuréticos. Na população de adultos em geral, esses marcadores apresentam boa capacidade de predição para doenças cardiovasculares quando avaliados isoladamente, mas quando avaliados em conjunto com os fatores clássicos, conferem um valor preditivo adicional muito pequeno, de utilidade clínica questionável (4).

Como os marcadores clássicos perdem valor preditivo com o envelhecimento, é possível que os biomarcadores se mostrem mais efetivos entre os idosos e venham a ocupar um papel importante na determinação de risco cardiovascular nessa faixa etária.

ESTUDO

Objetivos: Investigar, nos indivíduos muito idosos, a capacidade de predição dos fatores de risco cardiovascular clássicos e de quatro biomarcadores: homocisteína (aminoácido formado no metabolismo da metionina); ácido fólico (responsável pela reciclagem da homocisteína intracelular em metionina); proteína C reativa (proteína de fase aguda associada a lesões ateroscleróticas) e interleucina 6 (citocina também relacionada ao processo inflamatório).

Delineamento: Estudo populacional de coorte prospectivo.

Ambiente: Cidade de Leiden, Holanda

Participantes: 302 idosos que completaram 85 anos entre 1997 e 1999 (71% mulheres), sem doença cardiovascular conhecida (infarto do miocárdio, angina pectoris, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, doença arterial periférica).

Desfechos e Medidas: Cada indivíduo teve o escore de Framingham modificado (para cinco anos) calculado e os biomarcadores dosados. Os participantes foram seguidos até que completassem 90 anos, perfazendo um período de 5 anos. O desfecho primário, definido como mortalidade cardiovascular, foi obtido a partir de registros públicos codificados pelo CID-10.

Resultados: Dos 302 participantes, 108 faleceram no período de seguimento, com as causas cardiovasculares representando 32% (35/108) dos óbitos. Os fatores de risco clássicos não foram capazes de predizer mortalidade quando utilizado o escore de Framingham modificado: alto risco versus baixo risco com RR = 1,2 (IC95% 0,51 a 2,6). Dos novos biomarcadores estudados, apenas o modelo da homocisteína obteve diferença significativa entre as categorias de risco, com a categoria de alto risco apresentando mortalidade cardiovascular 3,4 vezes maior quando comparada à categoria de baixo risco (IC95% 1,4 a 8,1). A área sob a curva ROC foi de 0,53 (0,42-0,63) para o escore de Framingham e 0,65 (0,55-0,75) para homocisteína. Os modelos de combinação da homocisteína com o escore de Framingham ou com os outros três biomarcadores não resultaram em melhor poder discriminativo.

DISCUSSÃO

As principais limitações do estudo estão relacionadas ao modo como foram coletados os dados sobre morte por causa cardiovascular. As informações disponibilizadas pelos sistemas públicos de notificação podem não apresentar o rigor metodológico exigido em estudos como esse. Com a finalidade de obter informações mais acuradas sobre as circunstâncias e causas da morte, teria sido apropriado um esforço no sentido de revisar prontuários e necropsias.

Ainda com relação ao desfecho, mortalidade cardiovascular não é o único indicador a ser considerado e talvez não seja o mais importante entre os muito idosos. Nessa população, o comprometimento funcional precipitado por eventos cardiovasculares talvez tenha maior importância clínica do que a própria mortalidade. Assim, informações sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares e avaliações periódicas de funcionalidade teriam enriquecido o estudo de forma importante.

O valor da homocisteína como preditor de risco poderia ter sido e exposto de forma mais clara através de regressão multivariada. Falta ainda uma melhor descrição do grupo considerado de “alto risco” segundo a dosagem de homocisteína. Acima de que níveis plasmáticos de homocisteína os idosos foram enquadrados no grupo de alto risco? Que proporção dos idosos foi classificada nesse grupo? Quais são os valores preditivos positivo e negativo da dosagem de homocisteína?

O estudo confirma a hipótese de que os fatores de risco clássicos não oferecem predição para mortalidade cardiovascular entre os muito idosos. A dosagem de homocisteína plasmática, por outro lado, mostrou-se um marcador de risco válido, que pode ser utilizado isoladamente nessa população. Esse achado nos faz supor que, no lugar dos fatores de risco clássicos, o nível plasmático de homocisteína poderia ser empregado na identificação de indivíduos com alto risco e para os quais seriam necessárias estratégias de prevenção primária, como antiagregantes e estatinas. No entanto, a efetividade desse tipo de estratégia precisa ser confirmada em estudos futuros.

Uma resposta

  1. Realmente os ensaios clínicos não deveriam deixar de considerar desfechos como a perda da capacidade funcional, o que reflete diretamente na qualidade de vida dos idosos. Essa filosofia de cuidado ao paciente geriátrico deve sempre nortear os tratamentos realizados na prática diária.
    Meus parabéns pelo fórum!! Já está nos meus favoritos.
    Abraços.

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