Enfrentamento Religioso e Medidas de Suporte Intensivo em Pacientes com Neoplasia Avançada

Phelps AC e cols – JAMA. 2009;301(11):1140-1147

 CONTEXTO

O termo enfrentamento religioso (religious coping) designa um conjunto de estratégias de adaptação ao estresse baseadas em crenças religiosas. Esse conceito tem sido utilizado em estudos que avaliam padrões de comportamento em resposta a estressores como o diagnóstico de uma doença grave, o sofrimento provocado por sintomas físicos e a proximidade da morte.

O enfrentamento religioso é considerado positivo quando se apóia na crença da proteção e do amor divino. Por outro lado, é considerado negativo quando gera crises existenciais, provoca sentimentos de culpa ou explora conceitos de punição divina.

O enfrentamento religioso positivo tem sido visto tradicionalmente como benéfico, no sentido de proporcionar senso de significado à vida, esperança e conforto. No entanto, além do seu papel na adaptação psicológica ao estresse, o enfrentamento religioso pode influenciar decisões relacionadas à saúde.

Alguns estudos transversais encontraram em pacientes religiosos uma taxa maior de manifestação favorável a aplicação de medidas agressivas com intenção de prolongar a vida, mesmo na fase final de doenças graves. Essas medidas incluem internação em unidade de terapia intensiva, ventilação mecânica e reanimação cardiopulmonar. São consideradas fúteis, no contexto da terminalidade, porque não atingem o objetivo de prolongar a vida e acabam por infringir maior sofrimento ao paciente e seus familiares.

Apesar das evidências de associação entre e religiosidade e preferência por medidas fúteis, não está bem estabelecido se essas preferências realmente se traduzem em intervenções agressivas nos momentos que antecedem a morte.

ESTUDO

Objetivos: Avaliar as relações entre enfrentamento religioso e o uso de medidas agressivas na última semana de vida em pacientes com neoplasia avançada.

Delineamento: Estudo multicêntrico de coorte prospectivo.

Ambiente: Ambulatorial em sete centros norte-americanos.

Participantes: Indivíduos (n=345) com neoplasia metastática refratária ao tratamento quimioterápico. A idade média variou de 56 a 60,9 anos.

Medidas e Desfechos: Em uma entrevista conduzida com o paciente e o cuidador principal eram coletados dados sócio-demográficos e informações sobre preferências relacionadas à atenção médica nos momentos que antecedem a morte. Foi aplicado ainda o Brief RCOPE, um questionário de 14 itens para quantificar níveis enfrentamento religioso positivo e negativo. Cerca de 2 a 3 semanas após o falecimento foi conduzida nova entrevista com o cuidador principal para determinar as circunstâncias da morte. Informações adicionais foram obtidas através de revisão dos prontuários.

Resultados: Os participantes incluídos na análise faleceram em média 122 dias após a avaliação inicial. Níveis mais altos de enfrentamento religioso foram observados em indivíduos negros, latinos, jovens, solteiros, com baixa escolaridade e menor taxa de cobertura por plano de saúde. Em análise por regressão logística, níveis altos de enfrentamento religioso foram associados a taxas menores de planejamento para os momentos que antecedem a morte (diretrizes avançadas) e taxas maiores de preferência por medidas agressivas [38,3% vs 8,6%; AOR 6,60 (IC95% 3,53-12,36)]. Em análise corrigida para fatores sócio-demográficos, os indivíduos com altos níveis de enfrentamento religioso positivo apresentaram maior probabilidade de receber ventilação mecânica [11,3% vs 3,6%; AOR 2,81 (IC95% 1,03-7,69)] e suporte intensivo para prolongar a vida [13,6 vs 4,2; AOR 2,9 (IC95% 1,14-7,35)].

DISCUSSÃO

Esse é o primeiro estudo a examinar relações entre religiosidade e a atenção médica recebida nos momentos próximos à morte. Os resultados sugerem que os indivíduos com câncer terminal que se valem da religião no enfrentamento da doença apresentam maior risco de receber intervenções médicas agressivas na última semana de vida.  Após uma análise cuidadosa para controlar fatores demográficos e psicossociais, a associação mostrou-se independente, mantendo significância estatística.

A análise de dados secundários nos permite inferir que os indivíduos com altos níveis de enfrentamento religioso, na maioria das vezes, não recebem intervenções fúteis por terem-nas definido antecipadamente. Ao contrário, encontram grande dificuldade em estabelecer decisões antecipadas e muitas vezes evitam discussões objetivas, eximindo-se da responsabilidade de decidir sobre as circunstâncias da própria morte.

Alguns motivos para tais preferências podem ser aventados. Sabe-se que pacientes com altos níveis de religiosidade podem aceitar intervenções agressivas mesmo quando o benefício é improvável, baseados na crença de que Deus proverá a cura através daquele tratamento. Em algumas religiões, “suportar o sofrimento” e “lutar até o último minuto” são atitudes entendidas como prova valorização da vida e de respeito a Deus. O ato de admitir a proximidade da morte pode ser interpretado como sinal de fraqueza por alguns, que enxergam essa atitude como “abandono da fé”.

Os achados não devem ser submetidos a qualquer tipo de julgamento moral, mas é importante ressaltar que optar (ativa ou passivamente) por medidas agressivas nos momentos finais da vida significa, no modelo de saúde atual, distanciar-se da possibilidade de receber uma atenção médica que reconhece a proximidade da morte e estabelece como principais objetivos o controle dos sintomas e o alívio do sofrimento.

Os dados reforçam uma bandeira clássica dos cuidados paliativos: a importância da abordagem de fatores espirituais e religiosos diante de doenças graves que ameaçam a vida. Mas essa discussão não deve permanecer restrita ao meio científico; é importante que os líderes de comunidades religiosas conheçam melhor o atendimento médico recebido por seus seguidores nos momentos próximos à morte e estejam sensíveis à importância do aconselhamento nessa fase, no sentido de evitar concepções errôneas e omissões que acabam por determinar sofrimento desnecessário.

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